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卫勤小组：
2024年《特种医学》秋季刊上刊登了一篇名为《Tactical Psychiatric Care Proposed Guideline》。本文对其摘译。
战术精神损伤救治指南
一、简介
由于精神问题是美军战场伤员医疗后送的主要原因。2024年初，联合创伤系统公布了如何开展精神类伤员救治的临床实践指南。
未来战场，分散的部队要和实力相当的对手作战，空中作战激烈（译者注：不再有制空权优势）。在这种情况下，敌方导弹、火炮、无人机及飞机的使用都会导致航空医疗后送的延迟，尤其是生命无虞的伤员，如精神类伤员。在战地上就需要对他们提供更多的救治，因此就需要对精神类伤员的救治提供进一步的指导。
本文中提出的建议指南旨在改进和完善现有的在一二级救治阶梯上评估和治疗精神类伤员的协定（protocol）。目前，PIES模型（接近性、即时性、预期性和简单性，Proximity Immediacy Expectancy Simpicity）是用于战斗应激处理（CSR）的主要模型。然而，在一项对战区心理健康诊所精神类伤员诊断的最大研究中，只有26% 被确定为CSR。因此，战术精神救治指南应涵盖一系列精神问题，包括激越（agitation）、自杀意念、急性精神病和躁狂（mania），以及可能在任务中遇到装病（malingering）。
二、方法
进行了一次广泛的文献综述（literature review），以实现四个目标：
1）确定导致战争中精神类伤员后送的主要原因；
2）确定在军事行动中遇到的最常见的精神类伤员诊断；
3）确定评估和治疗CSR和其他精神科紧急情况（如激越、精神病、自杀意念和装病）的最佳救治实践建议；
4）制定评估和治疗指南。
三、结果
目标1
关于因精神问题造成后送的报告中，确定了2001年10月至2013年10月间7,023起与精神问题相关的医疗后送。导致后送的主要原因包括抑郁障碍（25%）、适应障碍（17.6%）、创伤后应激障碍 (PTSD；9.7%)、双相障碍（6.0%）、妄想障碍（5.9%）和焦虑障碍（5.7%）。值得注意的是，只有3%的伤员是因自杀意念而后送。
目标2
在一项对阿富汗两年1,640名精神类伤员的研究显示，最常见的诊断是：V 代码（即不是障碍但被认为是临床关注的焦点）/CSR（26%）、适应障碍（24%）和轻度至中度轴 I 障碍（9%），而2%的伤员有严重的轴 I 障碍。大约9%的伤员被后送或接受医疗或行政隔离。在另一项对425名在战地心理健康诊所接受治疗的士兵的研究发现，最常见的诊断是适应障碍（34%）、抑郁障碍（16%）和 CSR/PTSD（13%）。
目标3
陆军技术出版物4-02.5《伤员救治（Casualty Care）》中包括了伤员救治的各个方面，其中也阐述了精神类伤员的救治，特别侧重于CSR。为制定本指南，作者还开展了关于 CSR 评估和治疗的全面文献调研。
2012年， 美国急诊精神病学协会(the American Association for Emergency Psychiatry,AAEP）发布了关于如何通过心理（言语降级缓和）、药物和身体（即约束）干预评估和管理躁动患者的指南。
2022年，一个专家小组发布了一份关于如何管理军事部署任务中自杀伤员的指南。此外，退伍军人事务部和国防部发布了一份关于管理一般自杀风险的联合指南。其他已发表的经验报告也被纳入本指南。根据其中一份报告，绝大多数在过去一个月内有过自杀想法的伤员（96%）没有进行医疗后送。
四、评估和治疗指南
CSR 评估
战斗应激反应是指由于持续战斗或长期作战压力而导致的正常但显著的精神和生理功能变化。最常见的表现包括疲劳、无法执行正常任务、在没有作战任务时仍失眠、无法集中注意力（在更严重的情况下失去现实感）、极度愤怒（口头或身体表达）、失去积极情绪、鲁莽（recklessness）、行为问题以及更多的就医问题，这在以前的冲突中被认为是功能性神经症状。
CSR 治疗
目前，PIES是CSR的推荐治疗方法，定义为一种基本的心理治疗，具有以下特点：接近性（由尽可能接近伤员的医务人员提供）、即时性（一旦确定压力反应，就立即进行治疗，而不是后送到下一级救治阶梯）、具有预期性（期望临时症状完全恢复，包括恢复工作）以及通过使用简单的干预措施（例如使用5个Rs）来完成治疗（框1）。对于严重、急性CSR，例如冻结行为，建议使用称为 ICOVER 的6步旁观者干预措施（框2）
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激越评估
激越是指伤员出现的急性破坏性或伤害性行为，有可能伤害自己、他人或贵重物品。确定激越的原因对于提供正确的治疗至关重要。激越的原因包括谵妄、头部受伤、中毒、戒断、精神病和躁狂，或其他精神问题。旁证、伤员的主要症状和激越的视觉线索有助于确定激越的原因。
激越的治疗
用最少的侵入性治疗治疗激越：言语安抚，然后是药物，如果其他措施都无效，最后采取的约束手段。治疗激越的目标是使伤员平静下来，而不会过度镇静。这将使能够进行更彻底的医疗和精神评估。在某些严重激越病例中，可能需要在药物之前使用约束。
言语安抚被定义为一套环境考虑因素和言语技巧，从而使伤员冷静下来。言语安抚的特定技巧在框3中描述。
框3：言语安抚技巧简述
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治疗未知原因激越、非精神病性精神疾病（例如CSR）、精神病、物质引起的精神病、躁狂和谵妄的药物建议列在表1中。如果伤员合作，则首选口服给药。如果伤员不合作或好斗，则选择肌内或鼻内给药。最近对使用氯胺酮治疗激越的评估正在进行进一步的测试。与非典型抗精神病药和苯二氮卓类药物相比，氯胺酮的镇静时间更短。
约束是指任何防止伤员移动身体某部分或某些部分的方法。如果伤员当前或即将伤害自己或他人，应立即使用约束。此方法应与躁动药物一起使用，并且仅在言语安抚和/或药物方法无效时使用。为了正确地约束伤员，至少需要五名工作人员和/或安全人员协助。伤员应以仰卧位（肚子朝上）被约束，以防止窒息，并且手臂应低于躯干的90°角。四名团队成员应被分配到四肢中的每一个，而另一名团队成员则指挥干预实施并对伤员进行身体约束。
此表主要复制并改编自 Wilson 等人 (2015)12 关于躁动推荐药物的文章和表格。
*安定的禁忌症是酒精中毒和谵妄。
评估精神分裂症和躁狂症
精神分裂症被定义为伤员出现以下症状：
妄想：无法证实的信念，通常是偏执性的，例如认为自己被监视或迫害。
幻觉： 伤员听到、看到、感觉到或闻到不存在的事物。
思维混乱： 伤员的思维跳跃或混乱，导致其难以进行逻辑推理或连贯表达。
言语混乱： 伤员的言语可能难以理解，因为其语言混乱或缺乏逻辑。
行为异常： 伤员的行为可能古怪或异常，例如表现出极度兴奋或冷漠。
精神分裂症应与谵妄区分开来，谵妄是一种由医学原因（如严重感染或头部外伤）引起的记忆、注意力和现实检验能力丧失的状态。
躁狂症是一种持续至少7天的严重精神状态，其特征包括：睡眠障碍、过度目标行为、精力充沛、语速快、夸大妄想、在某些情况下，躁狂症患者也可能出现精神分裂症症状。
精神分裂症和躁狂症的治疗
治疗与精神分裂症和躁狂症相关的激越药物建议列于表1。如果伤员配合，建议优先进行口服给药。
自杀意念的评估
自杀意念被定义为伤员表达出想要或计划自杀的愿望。自杀意念应与想要死亡的想法（更正式地称为病态观念）区分开来。病态观念表现为患者不再渴望生活，或者不在乎自己是否会死去。自杀意念存在于一个连续体上，从短暂、偶尔想要自杀的想法（没有自杀计划），到慢性、频繁想要自杀的想法，并涉及自杀的计划和地点。计划越多，风险越大。
自杀行为被定义为伤员实际采取的意图造成自身死亡的行为。自杀行为也可能是预备性的，这意味着这种行为可能不会造成伤害（例如，将枪对准自己的太阳穴，但在扣动扳机之前放弃了计划），但这将是最终自杀风险大幅增加的指标。自杀行为也包括自杀尝试，这被定义为伤员先前已经采取的意图造成自身死亡的行为。
自杀风险可以进一步分为急性风险和慢性风险，并分为三个严重程度等级：低、中、高（见表2和表3）。
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自杀意念的治疗
自杀意念主要应通过PIES原则进行救治。由于大多数自杀意念相对短暂（持续数小时到几天），大多数有自杀意念的伤员被认为其自杀意念会在战场上消退，精神问题或应激源会得到处理。
如果一名军人处于急性高风险类别（即有明确的自杀计划和意图），则可能需要进行医疗后送至精神科住院治疗。
自杀行为通常应通过医疗后送救治。对于仅出现自杀预备行为的伤员，可以考虑使用PIES原则，但应仔细评估伤员，以确定是否已证实发生了自杀尝试或自杀预备行为。
应谨慎采取同伴监护和武器限制，并且仅在紧急情况下使用，例如当急性且严重自杀风险的伤员正在等待医疗后送时。
在进行医疗后送前，应咨询精神健康专家和指挥官。
只有当存在明确的自杀意图和计划方面的紧迫风险，或者PIES原则未能解决风险时，才应使用医疗后送来处理自杀意念伤员。
装病的评估
装病是指伤员故意假装出现精神或身体疾病的行为。装病并不意味着患者没有真正的精神疾病。前线医务人员应了解军事环境中诈病精神疾病的常见迹象，包括：临床表现的不可信性：例如，伤员报告的症状与临床医生根据压力水平或功能所观察到的症状不符；伤员症状报告缺乏一致性；来自其他来源的报告存在矛盾，例如指挥官的报告。
装病的治疗
不建议直接质疑患者是否有装病的嫌疑。将疑似装病视为压力的指标，并将PIES作为主要的治疗方法。对于伴有激动的装病伤员，可能需要使用言语安抚技术。
五、总结
六、讨论
这份指南是基于几个最佳实践指南，对战场上的心理压力、激越、精神病、自杀和装病人员的评估和治疗程序的总结。这份指南可能改善战场精神类伤员的救治。伤员可能会在短期和长期内获得临床益处：更好地使用言语降级技术可以减少使用约束和潜在伤害。对PIES模型的纵向研究表明，接受这种治疗的应激伤员20年随访时罹患PTSD情况较少。
本指南的局限性包括缺乏将指南与其他救治措施进行比较的随机试验。使用更保守的方法，即使用PIES原则在战场上留治伤员，可能导致伤员进一步恶化，并可能对部队造成更多伤害和干扰。PROJECT BETA（激越的评估和治疗最佳实践）中推荐使用的药物和约束装置可能不在大多数医疗和战斗单位的药材清单中。前线医护人员可能缺乏基本的精神健康沟通技能培训，这使得在嘈杂且混乱的部署环境中进行言语安抚变得困难甚至不可能。缺乏正式精神健康培训的前线医务人员可能不适应留治有自杀意念的伤员。
六、结论
本指南的目标是提出并完善战场精神类伤员紧急情况的治疗标准，并旨在成为所有一、二级救治阶梯上的医护人员提供培训工具，终极目标是更好地救在战场上救治精神类伤员，改善长期结果，最终减少医疗后送，保存部队力量。
-THE END-
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