欧洲围手术期静脉血栓栓塞预防指南：首次更新

学术 2024-10-26 10:52 浙江

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2018年2月，欧洲麻醉与重症医学会（European Society of Anaesthesiology and Intensive Care，ESAIC）首次在《Eur J Anaesthesiol》杂志上发布第一版《欧洲围手术期静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）预防指南》。该指南得到了多个欧洲科学学会和国际科学学会的支持，并由50多位专家合作完成。近些年，很多研究探讨了围术期血栓形成的危险因素和院内预防血栓相关药物和措施的安全性和有效性。因此，基于之前的指南，对心血管外科手术，神经外科手术、日间手术、妊娠期手术和产后早期手术以及VTE机械预防等领域的相关内容进行了更新。该指南的更新2024年发表于《Eur J Anaesthesiol》杂志。

心血管外科

VTE包括了深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺动脉栓塞，严重时可致死亡。早期使用药物预防VTE的决策必须与术后出血风险相平衡，特别是在大手术后。在一项对冠状动脉旁路移植术后患的大型研究中，VTE的发生率为1.3%～1.75%，与死亡率增加相关，调整后OR=1.92（95% CI= 1.40～2.65），P < 0.001）。心脏外科的一项荟萃分析提示VTE 的危险因素包括 VTE 病史、肥胖、心力衰竭、长时间卧床和机械通气。在血管外科，VTE 的发生率约为 0.7%，其中，肺动脉栓塞的发生率为0.2%。VTE 发生率最高的是胸腹主动脉瘤患者（4.2%），其次为是胸主动脉内支架置入术（2.2%）、开放式腹主动脉手术（1.7%）、股下动脉旁路移植术（1.0%）、腹主动脉内支架置入术（0.7%）和颈动脉内膜剥除术（0.2%）。开放性腹主动脉瘤修复术后与患者相关的危险因素包括肥胖、术后肺炎和术后机械通气时间延长（>48h）。

值得注意的是，根据目前的指南，在这些患者中（包括经导管主动脉瓣置换术的特殊患者），推荐早期使用阿司匹林作为抗血栓药物，以保持移植物/假体通畅并减少血栓栓塞并发症。在心脏手术中，早期应用预防静脉血栓形成的药物，可降低肺动脉栓塞的风险（RR=0.45；95% CI=0.28～0.71；P < 0.01）和症状性VTE（RR=0.44；95% CI=0.28～0.71；P < 0.01），并且与增加临床相关的出血风险无关（包括心脏填塞或因过度失血导致的二次手术）。在血管手术中，应用预防静脉血栓形成的药物，与减少静脉血栓栓塞和肺动脉栓塞有关。

目前关于心脏或血管手术的文献表明，在血栓预防方面，普通肝素（unfractionated heparin，UFH）和低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）的疗效没有显著差异。LMWH通过皮下注射/每日一次，通常无需常规凝血监测。值得注意的是，肾功能损害可能会影响血浆药物浓度，需要调整剂量并监测药物效果。UFH的药理学特征使其更易于逆转，因此在出血风险较高的情况下（如大手术），更适合术后使用。然而，当使用UFH时，必须考虑肝素诱导的血小板减少症的风险，以及在静脉注射抗凝药的情况下患者活动带来的挑战性，特别是在重大创伤/手术后。

建议

心脏外科：在没有明显出血风险的情况下，术后早期（6~24h）进行静脉血栓栓塞药物预防（1C级）。

血管外科：对具有较高手术风险的患者，例如开放性胸腹主动脉瘤、腹主动脉瘤修复和胸腔内主动脉瘤修复，以及具有较高VTE风险因素的患者，应考虑尽早（<24h）开始药物VTE预防（证据等级2C）。

治疗方法

鉴于心脏和血管手术中发生肝素诱导的血小板减少症的风险较高，建议LMWH优于UFH作为一线治疗方案（证据等级 2B）。

神经外科

据报道，神经外科手术中VTE的发生率差异很大，这是由于研究设计的高度异质性，以及手术过程和患者风险特征的广泛差异。因此，对于椎管内或颅内手术的患者，静脉血栓栓塞事件的预防应个体化。不幸的是，缺乏经过验证的风险分层量表，因此不可能针对这种围手术期风险提供普适化建议。此外，试图证明围术期VTE筛查策略在改善预后方面的有效性尝试大部分无确切结果。当存在永久性神经后遗症风险和术后血肿紧急减压时，通常不鼓励在没有VTE主要危险因素的情况下进行化学预防。

脊柱外科

尽管前瞻性研究中报道的DVT和肺栓塞发生率明显高于回顾性研究，但诊断策略、血栓预防的类型和时机、受累的脊髓节段（颈椎或腰骶椎）、手术侵入性（微创手术或开放手术）以及手术指征（退行性疾病与肿瘤性疾病）似乎都会影响围手术期血栓栓塞风险。总体而言，报道的发生率在 0～11%之间，但在接受脊柱肿瘤/脊柱转移瘤切除术或进行大型脊柱手术（如成人畸形矫正或多节段减压术）的患者中，发生率很高（高达36%）。患者风险因素包括高龄、活动性癌症、残疾、糖尿病、DVT 病史或术前 D-二聚体升高，而手术相关的风险因素包括术中大出血、手术时间长或范围广、涉及颈椎或胸椎、脊柱外伤或脊柱肿瘤。

建议所有患者尽可能早期活动。虽然机械性血栓预防，包括弹性袜（graduated compression stockings，GCS）和间歇性压力泵治疗（intermittent pneumatic compression，IPC）不会增加出血风险，但化学性预防的最佳剂量和时间（开始和持续时间）仍然难以确定。由于缺乏强有力的证据，并且考虑到出血的潜在合并症，尤其是在硬膜外间隙中，在脊柱手术中使用抗凝剂尚无广泛认可的共识。对于高血栓栓塞风险的患者，联合血栓预防似乎是有益的，术前开始IPC，并在手术后 24h～48h内开始药物介导的预防性抗凝治疗（术中止血确切）。在没有肾功能衰竭的情况下，LMWH应优于UFH，因为后者似乎会增加术后出血的风险。下腔静脉滤器和阿司匹林似乎都不能降低VTE的风险。

颅内手术

颅内手术和非外伤性出血后发生VTE 的风险很高，并易反复，且与较差的长期临床结局相关。有症状的 DVT 发生率为 1.2%～6%，肺栓塞为 0.5%～1.5%。在具有特定风险因素的患者中可能更高，例如高龄、既往 VTE 病史、肥胖、运动功能障碍、恶性肿瘤（胶质瘤）或脑膜瘤，低Karnofsky 功能状态评分（KPS <80）、手术时间长和住院时间长。

无论是否联合使用低分子肝素/普通肝素，机械血栓预防已被证明对颅内手术的患者有益。单独使用IPC治疗可将深静脉血栓形成的发生率降低 60%。尽管UFH在降低血栓形成风险方面与LMWH一样有效，均可降低 50%（需要治疗人数为 6～8 人），但它可能会增加颅内出血的风险，术后发生率为 1%～2%。应监测抗 Xa 来规范抗凝治疗。因为在神经外科患者中，高于预防剂量的抗凝药物与严重出血有关。化学预防的时间也可能影响颅内出血的风险，手术后 24h内风险最高。至少三分之一的 VTE在手术后第一周内被发现。在颅内手术后 24h～48h开始化学预防似乎是平衡出血和血栓风险的最佳折衷方案。

非创伤性脑出血术后，应用IPC 降低VTE的有效性与其他神经外科手术的效果相当（VTE 减少 60%）。回顾性研究表明，在出血后4天内开始药物预防可以安全地降低VTE的发生率，而不会促进血肿扩大或再出血。前瞻性试验表明，延迟药物预防与脑室出血患者 VTE 事件风险增加相关。

建议

在进行中～高度复杂的脊柱手术、开颅手术以及有出血风险及潜在出血并发症的患者中，从手术开始就使用术中IPC治疗（1C级）。

对于血栓形成风险高的患者，建议采用机械和药物预防相结合的方法，术后24h内开始使用LMWH或UFH，最迟不超过72h，前提是排除了出血风险且术中止血确切（2B级）。

非外伤性脑出血后，如果颅内血肿体积稳定无扩大倾向且止血确切，建议在出血后2～4天开始药物预防（2C级）。

日间手术和快速康复外科手术

“日间手术”的定义，即“患者在手术当天出院或入院后 24 小时内出院”；以及“快速康复外科”的定义，即“患者在术后数小时内完全活动，不迟于术后第二天完全活动，最迟在第五天出院”。本次更新是在使用快速康复方案后住院时间持续缩短的情况下取得的。

静脉血栓栓塞事件的患者危险因素

尽管提倡根据患者特异性风险特征制定个体化的预防方案，但目前缺乏用于预测VTE的合适工具。一项超过17 000例患者的快速康复外科（total hip arthroplasty，THA 和 total knee arthroplasty，TKA）手术的研究提示：与Capriti评分相比，年龄和BMI相关的静脉血栓栓塞风险阈值可能降低。因此，从建议中删除了“根据Capriti评分风险”的具体描述。不过，没有找到足够的证据来改变先前建议的与患者和手术相关的风险标准，因为这些标准来自于BMI阈值已经升高的Capriti评分（表1）。

预防的选择

挪威一项关于快速康复THA和TKA的研究发现，术中和术后继续服用常规阿司匹林的情况下，尽管没额外增加新的预防措施，并不会增加VTE的发生率。一些关于院内预防性使用直接口服抗凝剂（direct oral anticoagulants，DOAC）、LMWH或磺达肝癸钠的安全性研究已经发表。文献检索没有发现任何研究DOAC在普外科日间手术或快速康复手术中的使用，低分子肝素仍然是普外科血栓预防的推荐药物。

预防的时机和持续时间

由于没有专门针对日间或快速康复手术的研究，先前关于首次预防时间的建议已删除。一般来讲，在深部周围神经阻滞时，预防应该在手术后而非术前开始。自上一版指南以来，已经发表了三项关于仅在医院内使用预防措施的新研究，全部来自同一丹麦小组，手术类型均为THA和TKA。目前总共有25000多例此类手术的数据，其数据包括仅院内预防（非阿司匹林），成功早期活动，住院时间<5天，并达到出院标准。有趣的是，无论手术是膝关节单髁置换术、全关节置换术还是翻修术，术后90天VTE发生率约为0.4%。由于住院预防安全性数据的扩大，推荐级别从2C改为2B。并从“特定的快速康复外科手术”改为“择期髋关节和膝关节手术”

推荐

1. 手术前阶段

建议所有接受日间/快速康复手术方案的患者都应评估手术的VTE风险以及任何额外的VTE风险（1B级）。

2. 术中期间

（1）所有患者

建议评估特定机械措施的益处，如IPC装置（2C级）。

（2）低风险手术

无患者相关的危险因素：建议采取预防血栓的一般措施（例如最佳水化），而不是机械或药物措施（1B级）。

存在与患者相关的风险因素：建议采取预防血栓的一般措施（例如最佳水化（1B级）。

（3）高风险手术

无患者相关的危险因素：推荐一般的血栓预防措施（例如最佳水化（1B级）。

存在与患者相关的危险因素：推荐一般的血栓预防措施（例如最佳水化（1B级）。

3. 术后阶段

（1）低风险的普外科手术

无患者相关的风险因素：推荐一般预防血栓的措施（例如，早期活动和最佳水化），而不是机械或药物措施（1B级）。

建议出血风险高的患者使用特殊机械措施（IPC）（2C级）。

存在与患者相关的风险因素：建议在出血风险高的患者中，除了一般预防血栓的措施（例如，早期活动和最佳水化），增加使用低分子肝素这类药物预防措施（1B级）或特殊机械措施（IPC）来预防血栓形成（2C级）。

（2）高风险的普外科手术（包括肿瘤切除术）

对于出血风险较高的患者，推荐一般的血栓预防措施（如早期活动和最佳水化）结合低分子肝素的药物预防（优于其他药物（1B级）），或结合特殊机械措施（IPC）（2C级）。

时机：

由于缺乏专门针对这些人群的研究，无法推荐在门诊或快速康复手术中首次使用LMWH 的最佳时间。当计划进行神经轴或深部周围神经阻滞时，建议术后（而非术前）给药（2C级）。

疗程：

建议至少7 天的治疗时间，而不是持续 3 天或单剂量方案（1B级）。

高危手术：建议在使用阿司匹林预防血栓时，若患者同时存在静脉血栓栓塞风险增加或活动能力受损的情况，将血栓预防持续时间延长至4周（2B级）。

快速康复外科：在择期髋/膝关节置换术中，建议仅在住院期间当住院时间不超过5天且达到出院标准时使用低分子肝素或DOAC预防血栓（2B级）。

表1 与2018年版本相比新版建议和指南

妊娠期手术和产后早期手术

VTE是妊娠和产后女性罕见但致命的事件：在美国一项包含1235149例剖宫产的回顾性队列研究中，产后330天的 VTE 发生率为0.21%（95%CI：2.0～2.2）。

对静脉血栓栓塞危险因素进行个性化评估，作为预防静脉血栓栓塞致死的安全工具。在一项全国性的观察队列中，观察到妊娠期和产后VTE引起的孕产妇死亡中有很大一部分是可以预防的；高危患者未及时发现和治疗。在整个孕期和产后期间，VTE 风险评估基于对患者风险的临床和流行病学评估。应通过多学科评分进行评估。这些评分应考虑个人和家族血栓史、卧床休息、肥胖等临床状况以及妊娠期疾病，如先兆子痫和产后出血（无论分娩方式如何）。每个产科单位应根据其自身的流行病学情况调整评分，并确定针对高危患者的系统性检测方案。在整个孕期和产后手术时，手术固有的VTE风险会叠加患者个体风险。建议所有孕妇接受个性化的VTE风险因素评估，并在手术情况下进行更新。

建议不修改先前关于剖宫产的指南：除低危患者择期剖宫产外，建议所有剖宫产患者进行血栓预防，但目前尚无明确共识来定义该人群（1C级）。高危患者剖腹产后预防血栓持续时间至少为6周，其他需要抗凝治疗的患者至少为7天（1C级）。

妊娠期和产后早期非产科手术

在审查期间（2018～2023年），没有发表原始文献或病例报告。因为这种非产科手术很少见，即使在国际/国家指南中也缺乏对此类情况的确切描述。由于手术、妊娠或产后期的综合风险，无论分娩方式如何，血栓预防被广泛推荐。建议预防在怀孕或产后早手术后，若手术需要卧床休息直至完全恢复活动能力，则应遵循此建议（1C级）。

药物预防VTE

两项最近发表的随机研究涉及孕期和产后女性肝素剂量的调整。

在一项随机对照试验中，74名剖宫产后需要血栓预防的女性被随机分为两组。在LMWH固定剂量组：BMI小于40 kg/m2的患者每天使用40mg；BMI≥40kg/m2的患者每12小时使用40mg。在以体重为基础的LMWH剂量组，抗凝计算为每12小时0.5mg/kg。在初步分析中，接受体重为基础剂量的患者比接受固定剂量的患者更有可能达到预防性抗Xa水平：49/74 (66%) vs. 32/72 (44%)，RR=1.49，95%可信区间(CI)=1.10~2.02；二次分析：49/60 (82%) vs. 32/57 (56%)， RR=1.45, 95% CI=1.12~1.88。两组均无静脉血栓栓塞事件发生。在另一项随机对照试验中，1110例有静脉血栓栓塞病史的妇女在妊娠早期至产后6周期间，接受体重调整的LMWH中等剂量或固定LMWH低剂量治疗。依体重调整组vs 固定剂量组的静脉血栓发生率为2% vs 3%，相对危险度(RR) =0.69 (95% CI, 0.32 ~ 1.47)，P = 0.33，出血并发症发生率相似。因此，建议在BMI>40kg/m2时，应根据患者体重调整LMWH的剂量。同时，按照体重调整的中等剂量或固定低剂量的LMWH在降低既往有VTE史的孕产妇VTE风险方面具有同等效力。

弹力袜

尚无研究妊娠期手术期间和手术后使用弹力袜对VTE的影响。在妊娠期手术时，弹力袜和左侧倾斜是目前的常见措施，旨在提供血流动力学稳定性，避免血管麻痹和下肢血液淤积。在一项纳入12项研究（787例患者）的荟萃分析中，与不使用弹力袜相比，弹力袜显著降低了剖宫产术中低血压的发生率(RR 0.45, 95% CI, 0.32 ~ 0.62, I2=81%)。无论使用何种麻醉方式，弹力袜减少了产妇恶心的发生率和对血管加压素需求，增加了产妇的舒适度。

建议

为了降低与VTE相关的孕产妇死亡率，建议对所有患者进行VTE症状和体征的教育，并在所有孕妇中进行个性化的VTE风险因素评估，并在任何手术前更新评估结果（1C级）。建议无论分娩方式如何，产后都应进行更新（1C级）。

当需要血栓预防时，建议对BMI>40 kg/m2的妇女，将低分子肝素的剂量根据体重进行调整（2C级）。

对于有妊娠期和产后手术相关的静脉血栓栓塞症个人史的女性，建议使用低剂量或中等剂量的低分子肝素进行血栓预防（2B级）。

弹力袜可在妇女妊娠或产后任何手术期间和之后使用，至少使用至患者能够活动之前。虽然没有证据表明弹力袜可以预防围手术期VTE，但它们在妊娠和产后的手术中使用可能会增加患者的舒适度，并抵消妊娠引起的血管舒张。

机械预防

使用LMWH、DOAC、维生素 K 拮抗剂或阿司匹林等药物进行血栓预防是有效的，但会增加出血风险。机械预防时通过各种辅助装置和器械，促进下肢的静脉回流，以减少静脉血栓发生的方法。常用的方法包括逐级加压袜（graduated compression stockings，GCS）和间歇充气加压装置（intermittent pneumatic compression，IPC）。因为它们不影响凝血系统，因此不会增加出血风险。然而，不当使用GCS可能会导致静脉淤血、缺血、不适或水肿等并发症，并且还应考虑与使用GCS相关的成本。

逐级加压袜预防血栓形成

在2518 例不能活动的患者中，与不使用 GCS 相比，单独使用 GCS 并未降低 DVT 发生率；GCS 组中发现皮肤破损、溃疡和皮肤坏死明显更多。在最近的一项荟萃分析中，研究了GCS在手术患者中与安慰剂相比的有效性。GCS在预防DVT方面优于安慰剂[优势比OR（95%置信区间），0.35（0.28～0.44）]。具体来讲，近端DVT的OR为0.26（95%CI，0.13～0.53），肺栓塞为0.38（95%CI，0.15～0.96）]。这些结果必须谨慎解释！大多数纳入的随机对照试验是在1971年～1996年间进行的，阳性事件发生率很低；干预类型未明确说明；最重要的是，纳入的研究都是基于对VTE的系统筛查，没有明确说明症状性事件，并且无临床显著的并发症发生。当分析侧重于特定手术时，结果差异更大。以骨科手术为例，GCS仅在一项以踝关节手术患者为研究人群的患者中报告有效，但在腰椎、膝关节或脊柱手术患者的相关研究中无效。一项包括接受腹腔镜手术的RCT中，比较了GCS与GCS+LMWH，GCS组有9%的患者发生无症状DVT，而联合组则没有。这项研究立足于系统性VTE筛查。

在一项随机试验中，1761 例接受低VTE风险骨科手术的患者接受了 LMWH 或 GCS 治疗7天。复合主要终点（VTE/死亡率）在 GCS 组为 3.2%（21/660 名），在 LMWH 组为 0.9%（6/657人）。GCS 组主要或临床相关出血事件的发生率为 0.3%（2/660例），而 LMWH 组为 0.9%（6/657例）。

间歇充气加压装置预防血栓形成

IPC 是一种机械方法，用于对下肢进行加压。它模拟骨骼肌泵，从而改善静脉回流、避免静脉淤滞，从而降低血栓形成风险。

在一项纳入495 例胸腔镜手术患者的研究中，调查了 IPC 作为单一预防手段的有效性。患者被随机分配到 IPC 组或无血栓预防组（对照组）。与对照组相比，IPC 组的 DVT 发生率显著降低（14.5%vs.0.8%，P < 0.0001）。然而，这项研究包括癌症患者，并且没有提供具体的VTE风险评估。在1259例接受骨科手术的低血栓风险患者中，低分子肝素优于IPC或无血栓预防。一项系统综述纳入14项随机对照试验（2633例患者）和3项符合条件的观察性研究（1724例患者），发现IPC在预防主要临床结局方面与药物预防效果相当：VTE 相对风险 [RR=1.39 (95% CI，0.73～2.64)]。只有四项研究根据国际血栓与止血学会（ISTH）标准评估了出血，这些研究表明：单独使用 IPC与药物预防相比，出血率较低，RR 为 0.33 (95% CI 0.07～1.51)。最近的一项荟萃分析研究了IPC与安慰剂在腹部大手术中的有效性。IPC在预防深静脉血栓形成方面优于安慰剂，但没有显示出优于其他抗血栓预防方法。

当单独评估不同的手术干预时，结果更加不同。IPC在膝关节镜手术后的预防作用劣于或等于安慰剂治疗。前列腺切除术后，使用低分子肝素+IPC与单用低分子肝素相比，并没有减少DVT的症状。在食管切除术患者中进行的一项小型随机对照试验发现，低分子肝素+IPC与单用IPC相比，VTE发生率显著降低(0 vs. 22.6%，P < 0.002)。颅脑手术后，IPC + GCS在预防DVT方面优于GCS。在GCS组中，26%发生静脉血栓栓塞，其中43%发生近端静脉血栓栓塞。在IPC + GCS组中，7%发生静脉血栓栓塞，未发生近端静脉血栓栓塞(P < 0.029)。在一项纳入112例骨科手术患者的回顾性研究中，IPC+GCS在改善循环学方面优于单用GCS。同样需要注意的是，大多数研究都是基于系统的静脉血栓栓塞筛查，而不是血栓形成的临床症状，因此这些结果应该谨慎解释！

将药物预防与机械预防相结合

在极高风险发生VTE的患者中，一些RCT探讨了药物预防+机械预防是否优于单独使用药物预防或单独机械预防。IPC- SUPER试验包含407例血栓形成高风险的患者和随机患者，分别接受GCP+LMWH（对照组）或GCP+LMWH+IPC。超声检查无症状DVT的发生率明显低于对照组(0.5% vs. 16.7%)，肺栓塞发生率也较低(0 vs. 2.5%)。682例接受胃切除术的癌症患者随机分配到IPC或IPC+ LMWH，发现IPC组的VTE发生率明显高于IPC+ LMWH组(3.6% vs. 0.6%, P=0.008)。与此同时，IPC+ LMWH组的出血发生率明显高于IPC组(9.1 vs. 1.2%, P <0.001)。在448例接受腹腔镜腹部手术的患者中，随机分为IPC组和IPC+ LMWH组。术前未评估VTE风险，术后VTE发生率无统计学差异(4.8% vs. 3.3%, P =0.453)。在一项回顾性研究中，纳入2798例骨科患者，以超声评估的血栓形成为主要终点，研究了药物+机械预防的组合。总体DVT发生率为4.5%，组间无差异。另一项研究将1905例患者随机分为LMWH组或LMWH+GCS组，组间无差异(1.4% vs .1.7%，P=0.001)。根据NHS英格兰 VTE风险评估工具，所有纳入研究的患者都被评估为高/中血栓风险。这些结果与Kenan等人的一项研究相似。该研究对24273例接受普外科或骨科手术的患者进行了肺栓塞风险评估，比较了仅有GCS和GCS+低MWH，两组之间肺栓塞的发生率无差异。一项包括34项研究（14 931例患者(主要是外科和/或创伤患者)）的综述中指出：IPC+药物预防与单纯使用IPC相比，症状性肺栓塞的发生率从1.34%降至0.65%（OR=0.51, 95%CI=0.29～0.91)。IPC组和联合组的DVT发生率分别为3.81%和2.03%（OR=0.51, 95%CI=0.36~0.72)。然而，总体而言，偏倚的风险大多不清楚，阳性事件发生率相当低。此外，IPC+药物预防与单独使用IPC相比，出血风险增加了0.95 vs. 5.88%(OR=6.02, 95%CI=3.88~9.35)。