处方审核系统是医疗机构保证临床用药安全有效的重要工具之一。2018 年，国家卫生健康委等3部门联合制定的《医疗机构处方审核规范》指出，医疗机构应当积极推进处方审核信息化，通过信息系统为处方审核提供必要的信息，如电子处方，以及医学相关检查、检验学资料，现病史、既往史、用药史、过敏史等电子病历信息。信息系统内置审方规则应当由医疗机构制定或经医疗机构审核确认，并有明确的临床用药依据来源。审方规则该如何维护？其核心要点是什么？近日，浙江大学医学院附属第一医院临床药学部主任药师马葵芬就此问题分享了观点。
审方系统符合多院区建设要求
处方审核是药学服务的重要环节，是促进合理用药的重要手段，可提升用药安全，降低患者用药风险，降低医生执业风险及医院医疗风险，提高用药准确性，降低患者就医时间成本、费用成本和医院运营成本，有效避免因错误用药导致的医疗纠纷。在处方审核过程中，审方系统可以通过拦截不合理处方辅助药师对处方进行审核。
在一院多区的背景下，审方系统的建立至关重要。国家卫生健康委2022年2月发布《关于规范公立医院分院区管理的通知》强调，统筹规划建设多院区间互联共享的信息化平台，逐步实现医院管理、医疗服务、医疗质量管理等信息数据共享、业务协同。作为互联共享的信息化平台之一，审方系统可促进信息数据共享、业务协同和医疗服务同质化。处方审核作为医院药学服务的重要部分，也面临如何适应新医疗环境，保证信息沟通顺畅，保障审方质量及效率等问题。因此，医院提出要构建多院区、远程中心式的处方审核模式。
医院多院区中心式审方平台利用医疗信息系统分布式架构，在多院区形成网络化数据中心。该网络中的任意一处均可实现多类型医疗数据的同平台可及与整合，为临床用药提供辅助决策，为用药大数据分析提供支持。医嘱审核人员可利用不同的计算机终端，调用合理用药知识库及审方规则。合理用药系统则会对处方进行自动判断，同时将判断结果反馈给相应的计算机审核终端，实现远程中心式医嘱审核。当处方触犯高风险警示等级规则时，系统会将相应的警示信息反馈给医嘱审核端，审核人员根据警示内容进行相应人工评估，确定是否要退回医嘱，实现人机结合的审核模式；当处方触犯禁止等级警示规则时，系统将自动退回医嘱，被退回医嘱返回开具端并强制医嘱开具人员修改医嘱，实现不合理医嘱自动拦截。
医院多院区审方平台的使用突破了地域限制，有效实现不同院区医疗资源共享和信息传递，在提高医疗资源利用率的基础上，也兼顾了前置医嘱审核的同质化管理，为实现多院区化、区域化医疗资源共享和信息传递奠定了基础。
用药规则需要循环改进
用药规则的制定和改进是实现系统自动化审方的核心，要遵循分级的原则，使不同等级能够准确反映不合理用药问题的严重程度。
以医院的审方系统为例，该系统的3级不合理处方是指不在医院信息系统（HIS）端提示医生，只在后台记录的警示信息，表示该医嘱危害较低或尚不明确，需要适度关注。具体包括严重程度低的用法用量，特殊人群用药尚不明确的情况，严重程度较低的相互作用等。4级表示该医嘱中药物的选择或使用方法可能造成较严重不良事件，应引起关注。5/6级为在HIS端提示医生的警示信息，表示该医嘱中药物的选择或使用方法在理论上被禁止，可能导致严重不良事件，应引起高度关注。具体包括特殊人群需慎用药物的情况，错误严重程度较高的给药方式、给药频率、给药剂量、溶媒选择等问题，有临床意义的药物相互作用及配伍禁忌，同种化学名及剂型的重复用药，适应证严重不符甚至违背的用药情况。8级为在HIS端提示医生不能保存该处方，且医嘱中药物的选择或使用方法被严格禁止。主要包括特殊人群明确禁用的药物，明确禁止使用的给药方式、给药频率、溶媒选择等，禁止合用、避免合用的相互作用，明确的配伍禁忌，皮试阳性的过敏用药，超过极量的药物剂量使用。
需要注意的是，用药规则的制定是循环改进而非一成不变的。医院的循环改进模式为：医嘱开具后要通过审方规则进行系统审核，接下来进入中心药房调剂系统，由药师统计经过审核后还存在不合理用药的医嘱，并总结审核中出现的问题，最后再进行规则的改进。通过一轮轮上述流程的修订，医院的用药规则不断完善。医院为每个药物都制定了合理用药规则，通过循环改进的模式保证了药品规则的动态时效性，让规则能够更好地落地执行，在保证用药安全的基础上更加符合临床实际用药需求。
用药规则的持续改进提高了该院的审方效率和质量。据统计，医嘱审核失误率从最高的每万份医嘱0.466件，降低至如今的每万份医嘱0.116件，切实保障了患者的用药安全。
延伸阅读：审方规则维护分享
交叉过敏药物使用规则设置：青霉素过敏史患者使用头孢菌素类药物可能存在交叉过敏，临床使用时应进行头孢类药物原液皮试，阴性后使用。处理方式为：青霉素过敏史患者使用头孢菌素类药物时进行6级规则警示。他克莫司是从链霉菌属中分离出的大环内酯类药物，因此大环内酯类药物过敏与其存在交叉过敏。处理方式为：对大环内酯类药物过敏患者使用他克莫司进行8级规则拦截。
化疗药物极量规则设置：审方系统根据患者的身高体重估算体表面积，再基于体表面积计算患者化疗药物剂量，并进行极量限制。但是，临床实际使用剂量并非严格按照体表面积计算，应结合药品规格等信息进行调整。处理方式为：适度提高药物极量的上限，例如将100mg/m2的药物极量上限提至105mg/m2，既规避了大剂量超量用药的可能，又避免了误差造成误判的情况。
药物相互作用规则设置：丙戊酸钠与碳青霉烯类药物联用可大幅影响丙戊酸钠的血药浓度，易引发癫痫。处理方式为：拦截丙戊酸钠（包含针剂与口服药物）与碳青霉烯类药物的联合使用，并提示可以用其他抗癫痫药物进行预防。利托那韦是CYP3A强效抑制剂，可升高经CYP3A酶代谢的他克莫司药物浓度，引起明显的药品不良反应。处理方式为：当他克莫司与利托那韦联合使用时，给予6级警示并退回医嘱。
粉针剂最低溶媒量的规则设置：很多药品在名字上无法判断为粉针剂或水剂，因此粉针剂药物是否自带溶媒，或是否需要额外溶媒稀释后再使用应引起重视。如果开具过少的溶媒量，会导致药物难以完全溶解，影响静配中心的工作。处理方式为：根据药物最少需要溶媒量，设置药物的最高浓度，超过最高浓度设置8级禁忌规则。
肾功能不全药物使用规则设置：很多药品的说明书提示肾功能不全禁用或慎用，如二甲双胍、低分子肝素钙、利伐沙班等。处理方式为：根据药物安全性特点，结合临床循证证据进行规则设置。无明确或严重安全性问题、说明书写明肾功能不全禁用的药物一般设置为6级警示。
文：浙江大学医学院附属第一医院临床药学部主任药师 马葵芬
