糖尿病合并肾功能不全，如何调整降糖药剂量？

健康 2025-01-30 19:30 湖南

*仅供医学专业人士阅读参考

降糖药技巧一次掌握！

撰文丨喻明丽

慢性肾脏病（CKD）是糖尿病患者常见的并发症，强化血糖控制可延缓蛋白尿和肾小球滤过率（GFR）下降的发生和发展，CKD合并糖尿病的患者，很多降糖药的选择，因GFR的下降受到限制。

本文通过一个病例带你总结，对于合并CKD的糖尿病患者，降糖药到底该如何选择。

病例简介

一般情况：患者，女，65岁，157cm，57kg，BMI 23kg/m²。

主诉：活动后心前区疼痛2年余，口渴、多尿6月，加重半月。

患者近2年来活动后，出现心前区阵发性闷胀感，每次持续3-5分钟，伴心悸，休息后能够自行缓解，未规律治疗。自6个月前出现无明显诱因口干、多饮，近半月尿量、尿次增多，日尿7～8次，夜尿3～4次，无尿急、尿痛。于社区医院体检提示血糖升高，空腹血糖“8.5mmol/L”。为求进一步诊治到我院就诊。自患病来，精神、睡眠可，食欲增加，大便正常，体重无明显减轻。

▌基本情况：

既往史：患者既往高血压病史，最高血压175/100mmHg，自行服用降压药，未规律监测血压。25年前行胆囊切除术。

既往用药史：近年间断服用尼群地平片、卡托普利片降压，未规律监测血压。间断服用阿司匹林100mg po qd。

过敏史：无药物及食物过敏史，无疫水、毒物接触史，无传染病史。

家族史：母亲高血压病史，父亲已故，弟弟身体健康。

入院相关检查：体温36.8℃，心率120次/分，呼吸18次/分，血压124/80mmHg，SpO₂为94%。

入院诊断：2型糖尿病；稳定型心绞痛；高血压2级（高危）。

入院检查见下表所示：

表1 患者检验报告结果回示

对于该患者，临床药师建议给予列净类降糖药 5mg po qd，联合二甲双胍 0.5g po tid进行降糖治疗，临床也接纳了临床药师的建议，在应用该方案治疗后，患者的血糖控制基本理想，且未发生明显的药物不良反应。

糖尿病与肾功能不全的关系

糖尿病患者由于肾功能不全，显著影响了大多数降糖药物的药代动力学，使低血糖和药物相互作用风险增加。糖尿病合并肾功能不全患者的疾病分期，具体见下表所示^[1]：

表2 糖尿病患者合并CKD分期

糖尿病与肾功能不全患者的用药选择

二甲双胍

CKD 3a期患者使用二甲双胍时需减量，当估算肾小球滤过率（eGFR）<45ml/min/1.73m²不推荐使用，当eGFR<30ml/min/1.73m²禁用。通常起始剂量500mg或者850mg，1次/qd，最大剂量1000mg/qd，分2次服用。

作用机制：减少肝脏葡萄糖的输出，主要以原形经肾小管排泄。

降糖效力：使糖化血红蛋白下降1%~2%。

用法：随餐服用（普通片）、餐前半小服用（肠溶片）。

其他作用：

①减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡率；

②防止或延缓糖耐量异常（IGT）向糖尿病的进展，可用于糖尿病预防；

③降低体重。

药物的副作用：乳酸性酸中毒、发生率极低，死亡率高、多发于老年人，肝肾功能不全的患者尤要注意。

注意事项：碘化造影剂或全身麻醉术可能对二甲双胍的肾脏排泄有一定影响。对于eGFR>60ml/min/1.73m²的糖尿病患者，造影或全身麻醉术前不必停用二甲双胍。

对于eGFR在45～60ml/min/1.73m²的糖尿病肾病（DKD）患者，使用造影剂前或全身麻醉术48h前应当暂时停用二甲双胍，完成至少48h后复查肾功能无恶化，可继续用药。

α-糖苷酶抑制剂

α-糖苷酶抑制剂如阿卡波糖、米格列醇、伏格列波糖等口服后被胃肠道吸收不到1％，故一般认为对肾功能无影响。但随着肾功能降低，α-糖苷酶抑制剂及其代谢产物的血药浓度显著增加，eGFR<25ml/min/1.73m²患者应禁用阿卡波糖。

伏格列波糖可用于CKD 1～3期患者；4～5期慎用。

作用机制：抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，改善空腹血糖。

降糖效力：糖化血红蛋白下降0.5%～0.8%

其他作用：

①不会使体重增加；

②阿卡波糖可防止或延缓IGT进展为2型糖尿病；

③可能降低IGT者发生心血管疾病的风险。

注意事项：

①在与其他降糖药物合用时，若出现低血糖，不应使用蔗糖，而应使用葡萄糖纠正；

②进餐时与第一口食物咀嚼同服。

DPP-4抑制剂

国内上市的DPP-4抑制剂有西格列汀、维格列汀、沙格列汀、阿格列汀和利格列汀五种。除利格列汀通过肝肠循环排泄外，其余都主要通过肾脏排泄。

表2 DPP-4抑制剂在肝肾功能不全患者中的剂量调整

利格列汀主要以原形通过肠肝系统排泄，肾排泄低于给药剂量的5％，因此使用不受肾功能降低的影响，用于CKD 1～5期的患者均无需调整剂量。

作用机制：降解肠促胰岛素激素样多肽-1（GLP-1）以及葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP），提高内源性GLP-1和GIP的水平，促进胰岛β细胞释放胰岛素。同时抑制胰岛α细胞分泌胰高血糖素，从而提高胰岛素水平，降低血糖，不易诱发低血糖和增加体重。

注意事项：

①在与其他降糖药物合用时，若出现低血糖，不应使用蔗糖，应使用葡萄糖纠正；

②进餐时与第一口食物咀嚼同服。

不良反应：鼻咽炎、头痛、上呼吸道感染等。

肾小管钠-葡萄糖转运蛋白2（SGLT2）抑制剂

SGLT2抑制剂可用于CKD 1～2期的患者，3期慎用，4～5期禁用。

作用机制：SGLT2在葡萄糖的重吸收中起主要作用，SGLT2抑制剂可以阻断近曲小管对葡萄糖的重吸收，而通过尿排出多余的葡萄糖，从而达到降低血糖的目的。

其他作用：还具有降压、减重、降低尿酸等额外获益。

注意事项：可能增加尿路及生殖道感染风险。

其他药物

（1）磺脲类：大部分用于CKD 1～2期的患者；CKD 3～5期慎用/禁用。

（2）格列奈类：那格列奈在肾功能损害患者中无需调整剂量；瑞格列奈用于CKD 1～5期的患者无需调整剂量。那格列奈和瑞格列奈用于CKD均主张从小剂量开始，那格列奈60mg，瑞格列奈0.5mg。

（3）噻唑烷二酮类：吡格列酮用于CKD 1～3a期患者时，无需调整剂量；3b～5期患者用药经验有限，需谨慎用药。

（4）GLP-1受体激动剂：利拉鲁肽不经肾脏代谢，轻、中、重度肾功能受损患者使用均无需调整剂量，但不推荐用于终末期肾病患者。艾塞那肽、利司那肽可用于CKD 1～3期的患者，但在中度肾功能不全（肌酐清除率30~50ml/min）患者中慎用。

文章看到这里，如何调整降糖药剂量你都掌握了吗？小编特意整理了根据eGFR分期的降糖药物剂量调整一览表，一表可知各类不同的降糖药物在eGFR>=60ml/min/1.73m²、eGFR=59~45ml/min/1.73m²、eGFR=44~30ml/min/1.73m²、eGFR=29~15ml/min/1.73m²、eGFR<15ml/min/1.73m²，五个分期内用药剂量的调整~

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小结

糖尿病是心血管疾病的独立危险因素。本案例患者为老年女性，有2型糖尿病、肾功能不全、高血压、高脂血症、心绞痛。选择药物治疗时，如何兼顾患者的整体状况是非常重要的问题。

参考文献：

[1] 李焱. 2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药物的选择[J]. 中华临床医师杂志：电子版, 2015, 9(4):3.

[2] 王洋, 龚燕平. 2019年ESC联合EASD对糖尿病前期,糖尿病,心血管疾病指南的解读[J]. 中国循证心血管医学杂志, 2020, 12(5):3.

本文来源丨医学界心血管频道

审核专家丨李青大夫

责任编辑丨小林

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