12月13日，湖北省医保局发布《湖北省医保局曝光台2024年第三期曝光典型案例》。这是湖北省今年第三次发布医保监管典型案例。
此次通报共涉及5家医疗机构，它们在医保服务与管理方面暴露出的诸多问题令人警醒。尤为值得关注的是，在这5家医疗机构中，有3家医疗机构的检验科室均被查出存在不同形式的违法违规操作。
具体违规内容（检验领域）如下：
经调查，该院检验科存在：涉嫌虚构医药服务项目违规。
2022年至2023年期间，在检验人员从未到岗、未操作过检验设备情况下，多人仿签冒用医师签名出具检验报告；多份病历超声医学影像与时间不符，报告结果高度雷同。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《黄冈市医疗保障定点医疗机构服务协议》处理如下：一是解除医保协议；二是启动行政处罚程序、追回医保基金；三是由公安、卫健、医保组成专案组进一步查处。
经调查，该院检验科存在：串换诊疗项目违规。
将“血清肌酸激酶－MB同工酶活性测定”串换为“血清肌酸激酶－MB同工酶质量测定”，将腺苷脱氨酶测定“酶法试剂”串换为“仪器法”套高收费，涉及3529人次。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《黄冈市医疗保障定点医疗机构服务协议》处理如下：一是中止医保协议；二是启动行政处罚程序、追回医保基金；三是移交公安等部门进一步查处。
经调查，该院检验科存在：串换项目违规。
将血清肌红蛋白测定“免疫荧光法”串换为“化学发光法”、将血清肌钙蛋白I测定“免疫荧光法”串换为“化学发光法”套高收费973人次。有关问题涉及违规金额149988.43元。
依据《国家医疗保障局关于医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知》《黄冈市医疗保障定点医疗机构服务协议》处理如下：一是责令改正，约谈医院有关负责人；二是追回医保基金149988.43元；三是涉及党员违纪问题移交当地纪检部门，并将问题线索一并移交当地卫健委。
在往期通报中，同样有多起检验科因违规行为而遭受处罚的案例，小编特此整理汇总，旨在提醒大家保持高度警惕，避免类似问题的再次发生。
经查，该院检验科存在涉嫌虚构医疗服务项目违规。该医院血常规、血型单特异性抗体鉴定等检验项目检查记录数据与医保结算数据不一致。
经查，该院检验科存在：一是虚记收费。发现该医院存在虚记检查DR费、“血清光抑素”检验费用、“14＊17感绿片”耗材费用问题。二是串换收费。该院存在串换“肌红蛋白测定、肌钙蛋白测定、钙测定、丙肝抗体测定”收费问题。三是重复收费。该院存在超标准收取糖化血红蛋白、超声计算图文、2级护理等费用问题。
经查，该院检验科存在：多计费用违规。该院“载脂蛋白E”出库单数量3000人次，实际向医保申报3200人次，多计费200人次。共计造成医保基金损失金额61.12万元。
经潜江市医保局调查，该院检验科存在重复收费：该院中频脉冲电治疗、四肢血管彩超、血清间接胆红素测定等涉嫌重复收费违规问题。
经咸宁市医保局调查，该院检验科存在涉嫌伪造医学文书。在该院医师工作站现场发现病历及检验报告单模版，不同患者病史诊断、治疗方案，病历内容高度雷同，疑似通过模板编写病历。
值得一提的是，在这些因违规操作而被医保部门通报的检验科中，一个显著的特点是，大都为民营医院、乡镇卫生院以及各类诊所，而其背后的原因复杂多样。
首先，这些医院往往面临着更大的经济压力，因为它们不像公立医院那样享有政府的财政补贴。为了维持运营并追求盈利，部分私立或民营医院可能会采取一些违规手段，如虚报检查项目、分解收费、重复收费等，以增加收入。这些行为不仅违反了医保政策，也损害了患者的权益。
其次，内部管理不规范也是导致私立或民营医院检验科受罚的重要原因。一些医院在内部审核机制和全程监控方面存在漏洞，使得检验科在收费、项目执行等方面容易出现违规操作。同时，管理人员对医保政策的理解和执行不够深入，也容易导致违规行为的发生。
再者，医务人员的法律意识和职业道德水平参差不齐。部分医务人员在工作中缺乏法律意识和职业道德观念，为了个人利益或医院利益而采取欺诈、伪造证明材料等手段骗取医保基金。这种行为不仅违反了法律法规，也损害了医疗行业的形象和信誉。
诚然，大部分情况下，检验人所进行的检测都是“医生开什么，我们做什么”，但处罚并不会因此就对检验人网开一面。
就在今年9月，国家医保局召开的《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》新闻发布会上，明确了医保监管对象将从机构向相关人员延伸。
发布会上，国家医保局有关负责人表示，在过往的监管工作中，无法精准监管到人是医保部门所面临的一个突出难题。医保查处了大量违法违规案件，由于只能处理到机构，而对于违法违规的个人却没有很好的手段。特别是在一些欺诈骗保案件中，个人违法违规成本较低，仅处理机构，这些人没有被打痛，有些人稍微改头换面就又重操旧业。
医保支付资格管理制度将监管对象由定点医药机构延伸至医务人员和药店经营管理人员，真正实现“监管到人”，将极大提高医保基金监管工作的精准性和震慑力。
也就是说，在未来被查处的骗保案件中，如有检验人涉案，必将不能置身事外。
需要注意的是，在医保局所发布的通报中，明确聚焦在了“自查自纠严重不到位”这一问题上，“自查自纠”也一直是国家所发布的医保问题整治方案中，所施行的第一步。
为了让检验科未来的自查自纠有据可依，国家医保局在今年7月发布了《定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单》（2024版）。《典型问题清单》共包括心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验六大类，其中临床检验类的典型问题共有4条，涉及3种违规类型：
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