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乙型肝炎是由乙型肝炎病毒（HBV）感染引起的传染性疾病，目前国内外临床诊断乙型肝炎的主要措施就是乙肝五项测定，俗称乙肝两对半，即HBsAg（乙肝表面抗原）、HBsAb（乙肝表面抗体）、HBeAg（乙肝e抗原）、HBeAb（乙肝e抗体）及HBcAb（乙肝核心抗体）[1]。
在本案例中，一名感染科患者在进行乙肝五项检测时，检验人员意外发现其乙肝五项结果为不太常见的2、3、5模型，即HBsAb（+）、HBeAg（+）、HBcAb（+）。一般3、5模型阳性在母亲为大三阳患者的婴儿中常见，而此患者为一名老年男性。是标本中存在干扰物质影响检测结果吗？乙肝五项测定结果是否与临床诊断和症状相符？
患者男，70岁，以解浓茶色尿、头晕10余天为主诉，于11月17日收治入我院感染科。患者诉约10天前无明显诱因下出现解浓茶色尿，头晕、头部胀痛，以起立、活动时明显，伴全腹部胀痛，脐周明显，伴纳差，阵发性心悸，偶有咳嗽，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无胸闷、胸痛，无意识改变，无肉眼血尿，无腰部疼痛等不适，病后至某县中医院住院治疗，完善血常规：血小板 39×109/L，肝功能：谷丙转氨酶 750.25U/L、谷草转氨酶 1428.76U/、血清碱性磷酸酶 170.45U/L、血清γ-谷氨酰转肽酶 230.02U/L、血清总胆红素测定 110.24umol/L、血清直接胆红素测定 66.79umol/L，入院予以护肝治疗，建议转上级医院进一步治疗。后于11月13日至上级某市医院住院治疗，MRI-MRCF提示：胆囊多发结石并胆囊炎，双肾多发囊肿，腹腔少量积液，胆道水成像未见明显异常。11月16日完善相关检查，肝功能：谷草转氨酶 823.3U/L、谷丙转氨酶 596.4U/L、血清总胆红素测定 261umol/L、血清直接胆红素测定 205umol/L、间接胆红素测定 55.5umol/L、甲胎蛋白 136.00IU/mL，具体治疗不详，建议转院冶疗。现为进一步治疗来我院门诊就诊，腹部CT全腹平扫+三维重建（32排CT）提示：1. 肝左外叶下段低密度影、2. 肝硬化，腹腔积液，考虑合并腹膜炎、3. 胆囊多发结石、4. 双肾钙化灶、5. 前列腺增生、6. 腹主动脉及双侧髂动脉硬化、7. 扫描所及：两肺炎症。门诊拟“1. 腹胀；2. 凝血功能异常；3. 腹膜炎；4. 肝功能不全；5. 脓毒血症；6. 腹腔感染；7. 胆囊结石伴胆囊炎”收入我院。慢性病容，全身皮肤及巩膜重度黄染，胸前无蜘蛛痣，肝掌阴性。肝区无叩痛，肝浊音界存在，腹部叩诊浊音，移动性浊音阳性。腹部CT：1. 肝左外叶下段低密度影、2. 肝硬化，腹腔积液。肝功能：总胆红素、直接胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、γ-谷氨酰转肽酶和总胆汁酸均明显增高，提示肝脏受损。
乙肝五项：HBsAb（+）、 HBeAg（+）、 HBcAb（+）。乙肝五项检测结果为不常见的2、3、5模型，引起了检验人员的高度警觉。通过查看病人信息及翻看病历后，排除了母婴传播的可能，并发现与同一天检测的HBV-DNA结果高度不一致，且临床医生根据病人的临床表现高度怀疑此病人可能感染了乙肝。按照复查流程，检验人员对该标本进行重新离心后复查，并将样本稀释20倍同时进行检测，以排除带现象的可能，结果显示标本原倍复查和稀释后复查其HBsAg的结果均为阴性，检查仪器状态正常，质控在控，试剂处于有效期内。为排除其他疾病对本次检验结果造成干扰，加做甲、丁、戊、庚型肝炎抗体、巨细胞病毒IgM抗体及自身抗体的检测，结果都显示为阴性。乙肝五项化学发光法稀释20倍结果
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甲戊肝抗体检测结果
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丁庚肝抗体检测结果
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巨细胞病毒IgM抗体结果
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ANA抗体结果
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排除样本和相关疾病对检测结果的干扰后，接下来考虑仪器对结果的影响。更换仪器，用时间分辨免疫荧光法对样本进行复测，结果显示HBsAg为阳性；用电化学发光法对样本复测，HBsAg结果为阳性；用Elisa法对样本再次复测，HBsAg结果同样为阳性。乙肝五项时间分辨免疫荧光法结果
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乙肝五项电化学发光法结果
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乙肝五项Elisa结果
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患者同一管血用四种不同方法学和不同公司的仪器检测，却得出了截然不同的结果。为了弄清造成如此差异的原因，检验人员通过查阅相关资料并咨询工程师，发现原因是不同品牌的仪器所用到的anti-HBsAg单克隆抗体不相同，在检测过程中所针对的表面抗原决定簇及抗原抗体的结合位点不同。而本实验室常规检测乙肝五项的化学发光法仪器所采用的结合位点在该病人血清中刚好缺失，所以导致检测结果为阴性。针对仪器固有误差导致结果出现假阴性的问题，检验人员应高度重视，当发现可能的阳性组合模型或是与临床表现不相符时，建议同时使用不同仪器、不同方法学进行验证，从而避免临床漏诊的发生。HBV属嗜肝DNA病毒科，含有3.2kb的部分环状双链DNA基因组。HBsAg是主要的包膜蛋白，包含中和抗体和T淋巴细胞识别的主要位点。该蛋白由大中小三个病毒包膜蛋白组成，其中心区域氨基酸序列为99-169，被称为主要亲水区，暴露在病毒颗粒的表面，参与抗体的结合。在亲水区中有2个氨基酸环，位于氨基酸序列的124-147，被称为“α”抗原决定簇，它是引起免疫反应的主要成分，普遍存在于HBsAg颗粒上，另外还有d、γ、w1-w4、r和q主要决定簇，不同型号的仪器对不同决定簇及抗原抗体结合位点的检测能力不同[2-4]。在本案例中，检验人员在审核报告时发现一位患者的乙肝五项结果出现不常见的235模型，与HBV-DNA结果及病人临床症状不吻合。检验人员查看患者的其他检查结果，排除标本和质控原因，随后更换其它3种型号仪器对该样本进行复测，结果发现更换后的三台仪器均能检出HBsAg。通过咨询工程师并查阅病例后综合判断，该仪器未检出HBsAg的原因可能是仪器本身存在固有误差。值得注意的是，该案例中乙肝五项的检测结果是准确的，但该“准确”的结果却不能如实反映患者的真实情况，无法达到临床的检验目的。作为检验工作者，应熟练掌握各种仪器、各种检验方法学存在的局限性以及对临床诊疗的影响，避免机械性完成工作，要时刻保持高度的洞察力和敏锐性，才能更好地服务临床、指导临床。[1] 姬东波,杨珊珊.乙肝五项测定在乙型肝炎诊断中的应用价值[J].航空航天医学杂志,2024,35(03):287-289.[2] 谢艳迪,封波,饶慧瑛.《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》解读[J].临床肝胆病杂志,2023,39(07):1553-1559.[3] 郭永豪,豆巧华,刘倩等.中国乙型肝炎病毒基因组序列突变及进化分析[J].中华流行病学杂志，2022,43(08):1309-1314.[4] 郭敏卓,韩晶,刘凌.乙型肝炎病毒基因分型及相关应用的研究进展[J].中国口岸科学技术,2024,6(07):13-17.阅读原文，直接查询项目临床意义、行业标准、参考区间~~~
