12月14日，全国医疗保障工作会议在北京隆重召开。会上，国家医保局明确了2025年医保工作的八大重点。
坚持以收定支、收支平衡、略有结余，严格基金全流程管理，确保基金应收尽收、应付尽付、账实相符，坚决防范医保基金当期赤字。
构建以全国统一的医保信息平台和医保大数据为支撑的医保基础设施及核心服务能力，完善基本医保三重保障制度梯次减负功能，积极支持商业健康保险与基本医保差异化发展，推进慈善等其他保障力量发展。
加快建立中国特色长期护理保险制度，完善配套政策，鼓励支持商保机构开发商业性长期护理保险产品。巩固扩大生育保险覆盖面，鼓励将生育津贴按程序直接发放给参保人。全国基本实现职工医保个账资金跨省共济使用。
推动DRG/DIP2.0版分组方案高水平落地，用好特例单议机制和预付金等制度，推动医保与定点医药机构即时结算，与医药企业直接结算，在保障安全的前提下，探索商保、慈善互助等与基本医保同步结算。
在坚持基本医保“保基本”的前提下，将更多新药好药纳入医保目录，真支持创新、支持真创新。探索创新药的多元支付机制，支持引导普惠型商业健康保险及时将创新药品纳入报销范围，研究探索形成丙类药品目录，并逐步扩大至其他符合条件的商业健康保险。引导商业保险公司将健康险资金的一部分通过规范途径，加大对创新药械研发生产的投入。
医保部门将探索在数据共享、个账使用、费用结算和打击欺诈骗保等方面，与投资真金白银支持创新药械的商保公司进行更高水平合作。常态化制度化开展国家组织和地方牵头的药品耗材集采，引导医疗机构优先使用质优价宜的中选产品。
推进挂网药品价格治理，推动形成全国药品挂网价格规则共识，全面建立定点药店医保药品量价比较指数。推进医疗服务价格动态调整，编制覆盖各学科领域的立项指南。
重点检查基金赤字风险大和结算医药机构合规费用不及时、落实医保政策不到位的地区。构建大数据模型，推动药品耗材追溯码全场景应用，深入开展定点医药机构自查自纠。健全完善面向全民的举报奖励、社会监督机制。
提升基层医保服务能力，扎实推进2025年医保领域“高效办成一件事”重点事项。合理确定跨省异地就医差异化结算报销政策，基本实现省内异地就医住院费用按病种付费。加强法治医保建设，持续推进医疗保障立法工作，提高医保法治化水平。
从2022年国家医保局探索开展大数据监管；到2023年通过大数据模型筛查出的可疑线索开展核查，查实并追回医保资金3亿余元；再到今年根据大数据模型线索开展专项飞检的定点医药机构达到185家，查实欺诈骗保机构111家。
从国家大方向层面来看，今年9月在国新办新闻发布会上，国家医疗保障局副局长颜清辉就曾表示，和以往相比，今后更加注重发挥大数据的作用。
随后国家医保局又在系列通报中明确，将持续运用大数据筛查手段，不断扩大监督检查范围，坚决从严从重打击。显然，国家医保基金监管已经进入大数据时代。
在《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》中已设立过更具体的目标，国家医保局提出：到2025年底，规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系基本建立，“两库”建设应用、智能审核、反欺诈大数据智能监测分析更加成熟完善，信息化、数字化、智能化全面赋能医保审核和基金监管，形成经办日常审核与现场核查、大数据分析、全场景智能监控等多种方式的常态化监管体系。
作为独立的第三方机构，运用大数据技术参与医保基金检查，不仅可以增加检查决策过程及结果的公开性和可追溯性，还能够覆盖更多医保基金领域以及潜在风险点。
同时，通过大数据分析技术，医疗机构可以识别重点项目并进行自查整改，从而降低违规风险。那么在医保基金监管升级之下，医疗机构应该如何应对呢？
根据国家发布的《关于开展2024年医疗保障基金飞行检查工作的通知》，今年医保基金飞检重点聚焦心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验等。
随着第三方机构和大数据更加深度、精细化的分工检查模式下，如今，医保基金监管大数据既能看到药占比、耗占比，也能看到临床检查占比，也能结合具体医疗机构看临床影像检查等项目的绝对数量，甚至更加穿透，医保结算的大量“死角”已经无处遁形。
在这样的监管力度下，医院、机构以及医生可以通过大数据工具针对国家检查的基金重点进行自查自纠，堵住过去可能欺诈骗保的漏洞，应对近在眼前的检查行动。
在更加完善的技术、平台支持下，2025年的医保基金监管广度、深度也将得到进一步提升。
12月9日，中共中央政治局召开会议，分析研究2025年经济工作；听取中央纪委国家监委工作汇报，研究部署2025年党风廉政建设和反腐败工作。
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