“重庆大学附属肿瘤医院神经外科月刊”每月回顾经典病例，针对神经系统疾病诊断、治疗提出最优治疗方案。病例包括神经系统肿瘤、脑血管疾病、脊柱脊髓疾病等。科室经历20余年发展，已形成以神经外科为先导、肿瘤专科为特色、专家有特长、专病专治的特点，拥有国内外先进技术并可以保持同步发展的神经外科专科队伍。科室目前可开展精准外科体系治疗脑胶质瘤、经鼻内镜下鞍区肿瘤切除手术、复杂颅内颅内动脉瘤介入及夹闭手术、脊柱脊髓肿瘤及退行性病变微创手术、神经导航或机器人辅助下脑内组织穿刺活检技术、神经内镜下脑室内、松果体区肿物切除、神经内镜与显微镜双镜联合行大脑深部、颅底的复杂肿瘤切除等。
本期为大家分享，重庆大学附属肿瘤医院神经外科病例精彩内容：颈静脉孔区颈静脉球瘤手术切除病例分享。欢迎阅读和分享！
病例介绍
程某某，50岁女性，因“口角歪斜3月余，头晕伴头痛1周余”入院。
查体：意识I级，神清合作，声音嘶哑，左侧口角歪斜，伸舌左偏，左侧舌肌萎缩明显，悬雍垂左偏，咽反射左侧较右侧减弱。四肢肌力V级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
Fig 1. A-E为术前影像，F-J为术后影像。A：可见肿瘤位于颞骨岩部；B-E：可见肿瘤整体位置；F-G：可见术后双骨窗（乙状窦后骨窗+乳突皮质骨窗）复位；H-J可见肿瘤术后残腔。
入院诊断：颈静脉球瘤？
手术入路选择及策略
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手术体会
1. 关于手术入路选择：颈静脉孔区的肿瘤硬膜下部分我们通常以乙状窦后入路为主。从影像学上分析，肿瘤位于左侧颞骨岩部硬膜外，与左侧面听神经、颈内动脉岩骨段关系密切，部分突入左侧桥小脑角区。如果我们单纯走硬膜下入路，硬膜外肿瘤可以切除部分或大部；但由于角度受限，尽管可以磨开残余的颈静脉孔骨质，但仍然难以全切肿瘤。硬膜外的角度可以选择枕骨颈静脉突入路或迷路下入路。颈静脉突的操作角度为从下至上，迷路下入路的角度为从外至内；为更好地保护后组颅神经，本例选择乙状窦前迷路下入路。
2. 关于肌肉分层细节：颈枕部肌肉数量较多，肌肉走行方向不同，如果分离肌肉方向一致，会导致复位肌肉困难，失去正常解剖结构，术后患者不适感。最主要问题会导致定位深方解剖结构困难。如二腹肌前缘走行面神经，二腹肌后腹后方走行副神经，深面走行颈内静脉上颈段。肌肉分层的方向是：胸锁乳突肌（浅层肌肉）翻向前下方；头夹肌、部分头半棘肌（中层肌肉）翻向正下方；部分上斜肌、头后大直肌、头后小直肌（中层肌肉）翻向正下方。
3. 关于骨质磨除细节处理：乙状窦后骨窗是我们所熟悉的。迷离下骨窗可以选择磨钻全部磨除骨质。但保留乳突皮层骨质，对术后的美观及术后局部结构的封闭都有好处。我们选择铣刀，去掉保护头，将乳突皮质锯下；切完肿瘤后用钛片钛钉复位。术中尽可能减少骨缺损，对术后颅底封闭致关重要。
4. 关于手术技巧体会：本次手术是双骨窗，乙状窦前迷路下入路，迷路下骨窗不需要太大，充分暴露Trautmann三角即可，利用其下部分操作，辨别面神经走行、颈内动脉岩骨段，切除肿瘤。术毕采用脂肪填塞瘤腔+肌肉分层缝合双层修补。
5. 关于伤口愈合细节处理：后颅窝开颅手术可能会出现脑脊液漏、皮下积液、伤口愈合不好。我们处理细节包括两个方面，第一：分层分离肌肉，枕骨上部分筋膜肌肉并向上翻转，预留缝合；第二：术后严密逐层缝合肌肉，充分与预留筋膜肌肉缝合固定。
术后状态
讨论
参考文献
1. Al-Mefty O, Teixeira A. Complex tumors of the glomus jugulare: criteria, treatment, and outcome. Journal of neurosurgery. 2002;97(6):1356-66.
2. Kakizawa Y, Abe H, Fukushima Y, Hongo K, El-Khouly H, Rhoton AL, Jr. The course of the lesser petrosal nerve on the middle cranial fossa. Neurosurgery. 2007;61(3 Suppl):15-23; discussion
3. 《Rhoton s Cranial Anatomy and Surgical Approaches》2007
4. Pellet,W., M. Cannoni, and A. Pech, The widenedtranscochlear approach to jugular foramen tumors. J Neurosurg, 1988. 69(6): p. 887-94.
5. Sanna,M., et al., Lateral approaches to themedian skull base through the petrous bone: the system of the modifiedtranscochlear approach. J Laryngol Otol, 1994. 108(12): p. 1036-44.
6. Jackson,C.G., et al., Conservation surgery forglomus jugulare tumors: the value of early diagnosis. Laryngoscope, 1990. 100(10 Pt 1): p. 1031-6.
7. Sanna,M. and S. Flanagan, The combinedtransmastoid retro- and infralabyrinthine transjugular transcondylartranstubercular high cervical approach for resection of glomus jugulare tumors.Neurosurgery, 2007. 61(6): p. E1340;author reply E1340.
8. Sanna,M. and S. Flanagan, Surgical managementof lesions of the internal carotid artery using a modified Fisch Type Ainfratemporal approach. Otol Neurotol, 2007. 28(7): p. 994.
9. Sanna,M., et al., Combinedendovascular-surgical management of the internal carotid artery in complextympanojugular paragangliomas. Skull Base, 2009. 19(1): p. 26-42
10. Sanna,M., et al., Nonvascular lesions of thejugular foramen: the gruppo otologico experience. Skull Base, 2009. 19(1): p. 57-74.
专家简介
杨海峰 主任医师
重庆大学附属肿瘤医院神经外科科主任，主任医师，医学博士，硕士研究生导师
硕士毕业于首都医科大学北京天坛医院
博士毕业于首都医科大学宣武医院
主要从事神经系统肿瘤的显微手术及内镜手术治疗
中国抗癌协会肿瘤神经病学专委会常委
中国抗癌协会神经肿瘤专委会常委
中国解剖学会神经解剖专委会委员
中国临床肿瘤学会神经肿瘤专委会委员
中国医学装备协会神经外科分会委员
中国医药创新促进会脑神经药物临床研究专业委员会委员
中国脑膜瘤多学科诊疗协作组专家委员会委员
重庆市医师协会脑胶质瘤专委会副主任委员
重庆市医药生物技术协会神经外科专委会主任委员
重庆抗癌协会神经肿瘤专委会副主任委员
中国临床医生杂志审稿专家
Cleveland Clinic访问学者
近年来承担及参与国家级、省部级5项；发表国际SCI高质量论文及国内核心期刊20余篇。主要研究脑肿瘤精准手术治疗体系及脑肿瘤发生发展机制研究
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李立东 住院医师
重庆大学附属肿瘤医院神经外科住院医师，神经外科硕士
主要从事颅脑肿瘤诊治（脑膜瘤，垂体瘤，胶质瘤，转移瘤，神经鞘瘤等），发表SCI论文2篇
科室简介
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科室简介：
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科室人员构成：
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科室特色：
（1）现代精准外科体系治疗脑胶质瘤；
（2）经鼻内镜下鞍区肿瘤切除手术，包括常见垂体腺瘤、颅咽管瘤、鞍结节脑膜瘤、侧颅底肿瘤等；
（3）复杂颅内颅内动脉瘤介入及夹闭手术；
（4）神经导航或机器人辅助下脑内组织穿刺活检技术；
（5）神经内镜下脑室内、松果体区肿物切除以及神经内镜下三脑室底造瘘技术治疗脑积水；
（6）脊柱脊髓微创切除及固定手术；
（7）神经内镜与显微镜双镜联合行大脑深部、颅底的复杂肿瘤切除。
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