应对医保监管新挑战：构建医保版临床路径的医院诊疗新模式
文摘
2024-12-11 15:09
北京
1.卫健版临床路径自推广以来已有二十余年的历史，其推行初期声势浩大，备受瞩目。然而，实际效果并不尽如人意。尽管目前仍在上报相关数据，但往往流于形式，缺乏实质性进展。究其原因，患者个体差异性大、疾病发展的不可预测性是导致临床路径难以在临床实践中得到有效执行的重要因素。2.能够完全符合并顺利实施卫健版临床路径的患者群体相对较少，主要限于病种较为单一的病例，例如白内障、胆结石、单纯性肺炎等。这种模式未能涵盖所有住院患者，尤其是那些病情复杂、伴有并发症的患者，而后者在实际中占比往往更高。3.卫健版临床路径试图将检查项目、用药清单、收费条目等按照既定日程进行固化和表单化，但这种做法并不适合应对临床情况的复杂性和多变性，也不利于临床医务人员的实际操作。一旦退出路径，其实施的意义便大打折扣。4.如果医保版临床路径仅仅沿袭卫健版临床路径的做法，仅仅加入医保、DRG的相关规则，那么最终效果可能仍然不理想。考虑到临床病组的多样性和临床实际情况的复杂性，制定有效的医保版临床路径任务艰巨，且可能收益有限。5.我建议，应当围绕“四合理”原则（合理检查、合理用药、合理收费、合理诊断/编码）以及医保检查的要求，进行深入研究和规划。通过多部门的协作，从检查、用药、收费、诊断/编码等方面制定出一个合理合规的总体框架，将所有住院患者纳入其中，确保所有医疗行为都在合理合规的范围内进行。最终目标是规范医疗行为，减少医保处罚。6.医保版临床路径与卫健版临床路径有着本质的不同。它摒弃了卫健版临床路径中按日程控制、具体用药指导、表单格式化、入出径等传统模式，而是灵活运用其模式，重点在于整合医保新规则，确保“四合理”原则的实现。临床医生作为主体和第一责任人，应充分发挥其主观能动性，各职能科室应通力合作，围绕临床医生按照医保规则制定相关规范和程序，确保医生的临床诊疗活动严格限制在合理合规的框架内进行。① 卫健版临床路径应仅作为临床合理检查的参考指南，并需进一步优化和调整以满足医保检查的标准。例如，卫健版临床路径中将感染四项作为多数病种的必查项目，这可能与医保要求不符，应予以删除。② 应摒弃按病种分类建立临床路径的传统模式，转而制定基于DRG病组分类的新病组临床路径模式。医院需在临床实践中不断探索、总结、完善和细化此模式。③ 利用卫健版临床路径为临床医生建立一个合理合规的检查项目框架至关重要，医生在此框架内合理选择检查项目，并可作为医保违规申诉的有力支持。④ 合理检查路径不应是一成不变的套餐式检查，而应在一定范围内，结合患者的临床实际情况（如并发症、合并症、个体差异、院前检查、检查意愿、再入院等情况），进行合理的选择。⑤ 各病组的具体检查项目需由医保办、财务部、信息科、医教部、物价科、临床医生、医技科室等部门参照卫健版临床路径检查项目共同协商制定，确保既符合医保检查要求，又适应医院和患者的实际情况。A. 常规检查：所有住院病人必须进行的检查项目，包括三大常规、肝肾功能、电解质、心电图、胸片、HIV（根据地方疾控要求）等；而血脂血糖、心脏彩超、腹部彩超、颈部血管彩超、肺部CT等不列为常规检查项目。B. 病组常规检查：针对主诊断，病组必须进行的检查项目。C. 病组可选检查：针对主诊断，病组可选择进行的检查项目；临床医生需在病历记录中详细记录选择的理由。D. 按需选做检查：针对次诊断，结合患者临床实际情况，需要选择进行的检查项目；同样要求临床医生在病历记录中记录选择的理由。⑦ 对于高频次住院患者的检查，需谨慎处理：若上次住院检查结果为阳性，本次住院可考虑复查；若上次住院检查结果为阴性，三个月内再次入院时再次开具相同检查可能被认定为过度检查，应慎重考虑。此处特指短期内不会有明显变化的检查项目，如糖化血红蛋白、彩超、CT、MRI等。⑧ 利用HIS系统、信息化工具等建立病组检查的医嘱模板，便于临床医生查询和使用。可以按照病组细分必做检查项目和可选检查项目，由责任医生根据患者实际情况做出选择。① 药品说明书应作为指导合理用药的基础性文件。同时，应参照最新版的医学本科教材、权威临床指南以及医学专家的共识，综合这些资料来制定一套全面的合理用药规范。② 为了确保科室医务人员能够遵循最新的医疗标准，应对科室中常见的疾病和多发疾病的最新治疗指南和专家共识进行定期的全员培训和学习。这一过程旨在更新医务人员的医学知识、提升治疗观念，同时淘汰过时的用药习惯，以确保患者接受到最先进、最科学的药物治疗。③ 必须对科室常用药物的适应症、禁忌症、用法与用量、可能的不良反应等关键信息进行深入学习和培训，确保所有医务人员能够熟练掌握这些知识，并严格按照药品说明书的指导来使用药物。在使用药物时，必须确保药物的使用与其适应症相匹配，并且避免用于存在禁忌症的患者。这一点至关重要，因为它直接关系到患者的治疗安全和疗效。①合理收费路径的建立应以最新的医保规则为指导，确保收费的精准性。医院需细致梳理医保相关政策、条款及收费内涵，深入理解医保违规清单，形成并不断完善医院医保规则备忘录，以便医务人员随时查询参考。②医保版、财务部、物价科等部门必须对每一个收费科室的收费项目进行细致梳理，确保其合规性，并取消那些不合理、不合规的收费项目。这一过程需要依据医保政策和规定，确保所有收费项目均符合最新的医保要求。③各收费科室应深入了解并掌握每一个收费项目的具体意义和内涵，并通过全员培训和学习，确保所有人员能够熟练掌握收费标准，避免多收或少收的情况发生。任何新增的收费项目都必须经过医保物价科、信息科、财务科等部门的评估认证，并得到同意后方可执行。④医技科室人员需熟读并掌握仪器、设备及试剂等的说明书和参数，充分了解其适应症、禁忌证和需要注意的事项。必须重新审核每一个收费项目的合理性和合规性，剔除任何违规行为，如串码等，并定期督查底层数据的真实性。同时，应按照医保要求进行动态调整，确保所有操作符合医保规定。例如，检验试剂的时效性问题，凝血功能检测和BNP检测必须在规定的时间内完成，从采血到出报告的时间务必符合其时间节点的要求，否则判定为医保违规。肿瘤标志物，既往只要怀疑癌症就会开具检查，但多数肿瘤标志物试剂的说明书明确说明仅仅作为恶性肿瘤病人确诊后用药监测及病情观察的指标，不能作为癌症的筛查及诊断的指标。 ① 应以DRG（疾病诊断相关组）和ICD-10（国际疾病分类第十版）的规则作为制定合理诊断和编码的基准指南。这些规则为医疗诊断和编码提供了标准化的框架，确保医疗记录的准确性和一致性。 ② 医院应对所有临床医生进行DRG和ICD-10相关知识的全面培训和学习，确保他们能够熟练掌握并应用这些规则进行精准编码。培训的目的是避免高套编码，确保编码的合理性和医疗行为的合规性。 ③ 作为诊断和编码的主体及第一责任人，临床医生必须深入了解并熟悉本科室常见病组的DRG价码，并根据这些价码制定合理的诊疗方案。这要求医生在诊疗过程中做到“量入为出”，即根据可用资源合理规划治疗。 ④ 病案科负责定期汇总和分析各临床科室的诊断和编码情况，并对这些情况进行评估和反馈。通过及时纠正错误的诊断和编码，病案科促进临床医生的专业成长和服务质量的持续改进。 ⑤ DRG办公室应定期对各临床科室的DRG入组情况、高低倍率、特病单议以及盈亏状况进行深入分析。基于这些分析，DRG办公室向临床科室提供建议和指导，帮助他们优化诊疗流程，提高医疗服务的效率和质量。1.医保版临床路径的实施体现了多学科、多部门的融合与协作精神。这要求各部门发挥协同效应，共同致力于制定和优化新的规则和流程，以确保医疗服务的质量和效率。2.医院应将医保规范、用药规范、收费规范以及DRG规范等关键政策统一整合，绘制成便于查询和使用的医保备忘录。这样的备忘录有助于各科室快速获取相关信息，确保政策的一致性和执行力。3.各职能部门需密切关注医保规定、医保违规清单、物价、医学指南、药品说明书以及DRG价码的最新动态，并对医保备忘录进行及时的动态调整和更新。这有助于医院保持政策的时效性和合规性，减少医保违规风险。4.医生作为医保版临床路径的主体和第一责任人，必须深入学习和理解上述相关知识，并将其融会贯通于临床实践中。病历书写和质控是医生工作的重要组成部分，它们不仅是医院、科室、医生应对医患争议、各级部门检查的重要依据，也是临床“四合理”（合理检查、合理用药、合理收费、合理诊断/编码）的重要体现。1. 医保版临床路径已经超越了传统意义上的临床路径概念，它不再是单一的诊疗流程管理工具，而是转变为一种多维度的质量控制机制，旨在适应医保检查的要求，减少医保违规行为。这种路径的建立和执行，反映了医院对于医保政策深度理解和积极响应的态度，以及对于提升医疗服务质量、保障医保基金安全使用的坚定决心。2. 本文的撰写是基于笔者作为一名基层二级医院的临床医生的视角，旨在从临床实践出发，探索解决当前多数医院面临的医保监管挑战。因此，本文的内容和建议可能更适用于二级及以下级别的医院，它们可能面临更多的资源和政策执行上的挑战。笔者的认知和经验有限，本文的见解和建议仅供参考，希望能够帮助同行业者在医保版临床路径的构建和执行上有所启发和借鉴。
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