Ultrasound 彩超王东辉问：冒昧地提个问题。颈动脉斑块内部回声的界定标准参照的是动脉内膜还是胸锁乳突肌？《超声评价颈动脉易损斑块中国专家共识 (2023版)》讲的是内膜，刚学习回来的进修生说老师教的是胸锁乳突肌，应该按照哪个呢？谢谢。
华斌答：
颈动脉斑块内部回声的界定，在绝大部分的经典的血管超声教科书和国外的几个主要的指南中，都是以肌肉的回声作为参照标准的，低于肌肉回声的称为低回声，高于肌肉回声的称为高回声。颈动脉斑块儿根据内部回声一般分为为五种类型：①低回声斑块，②以低回声为主的混合回声斑块，③以高回声为主的混合回声生斑块，④高回声斑块和⑤钙化斑块。研究表明斑块的内部回声与脑卒中风险有一定的相关性，其中低回声斑块和以低回声为主的混合回声斑块有较高风险，属于不稳定斑块；以高回声为主的混合回声生斑块和高回声斑块的斑块风险较低，属于稳定斑块；伴有钙化的斑块的风险不定，但完全钙化的斑块是低风险的。斑块内的低回声范围较大则脑卒中风险较高，原因可能是这些低回声代表了斑块内的脂质成分。研究表明，斑块内的脂质成分越多，斑块越不稳定，属于易损斑块；而高回声则代表了斑块内的纤维成分，纤维成分越多斑块儿越稳定。2010年有一篇经典的研究文章，把回声信号由低到高归一处理后分为0~255灰阶值。研究显示管腔内血液位于0~4灰阶，斑块内的脂质成分位于8~26灰阶，肌肉位于41~76灰阶，斑块的纤维成分位于112~196灰阶，钙化位于211~255灰阶。由这个研究可以看出以肌肉作为参考标准来分辨斑块内的脂质成分和纤维成分还是比较可靠的。（Herr |E, et al. Presence of calcium-like tissue composition in carotid plaque is indicative of significant coronary artery disease in high-risk patients. | Am Soc Echocardiogr 2019,32.633-42.）我查阅了一下《超声评价颈动脉易损斑块中国专家共识 (2023版)》，里边确实是这么写的：“颈动脉斑块不同成分对声波的吸收及反射不同，因此颈动脉斑块灰阶超声表现也不尽相同。选择血管壁声作为参照，根据斑块内部回声将颈动脉斑块分为以下三类:①低回声斑块，回声低于血管壁内膜层回声的斑块;②等回声斑块，回声与血管璧内膜层回声相对一致的斑块;③高回声斑块，回声等于或略高于血管壁外膜层回声的斑块。”编写共识的专家们可能有自己独特的考量。不过这里的问题是，超声声像图其实是很难分辨出所谓的血管内膜层的。通常高频超声可以显示血管壁为三层结构；内层的高回声，中层的低回声和外层的高回声。内层高回声实际上代表的是内膜与血液之间的界面回声，外层的高回声代表的是外膜层。而中间的低回声代表的是中膜和内膜的共同回声。所以一般情况下，我们是把第一层和高回声和第二层低回声统称为内-中膜复合体，而不去具体分辨哪是内膜，哪是中膜。通常我们所说的内中-膜厚度（IMT）指的就是第一层高回声和第二层低回声的总厚度。因此以内膜为参照来确定斑块回声强弱在技术上就是不可行的。![]()
颈动脉的旁边有胸锁乳突肌和颈前带状肌，以这些肌肉作为参照物来判断斑块的回声强弱在技术上非常容易实现。不过要注意的是在老年人当中，肌肉会出现明显的脂肪化。脂肪化的肌肉回声会比较强，这时候以脂肪化的肌肉回声作为参照来判断斑块的回声高低，有可能会高估斑块的风险。因此实际工作中也不要过于机械。
