毛毛虫 问：我的甲状腺小癌跟“一米阳光”的一样大，大约7mm，倒紧邻后背膜，外科大夫每次都说这个位置需要尽快手术，但我想观察，目前一年彩超下没啥变化，麻烦问一下，这个位置能继续观察吗？
华斌答：
我们先给毛毛虫一个比较明确的答复：你的这个甲状腺小癌大概率是可以继续观测的，不过位于后被膜的小癌需要关注一下它侵犯喉返神经的可能性，因此需要超声再评估一下这个结节跟喉返神经的关系。只要这个结节跟喉返神经走形区之间有间隙、有距离，哪怕只有零点几个毫米，都是可以继续观测的。
关于甲状腺小癌的主动监测策略的研究病例已经非常多了。日本隈病院研究文献发现，7mm以下的甲状腺小癌，发生实质性的神经侵犯的概率基本是零；而美国纪念美凯隆癌症医院的研究发现，9mm以下的小癌没有发生实质性神经侵犯的报告。由此可见毛毛虫的这个7mm左右的甲状腺小癌发生喉返神经侵犯的概率是非常非常低的。
自从甲状腺小癌非手术治疗的主动监测策略写入分化性甲状癌治疗指南当中以后，甲状腺外科医生也不好意思把甲状腺小癌病人直接就拉去手术了。但是很多外科医生还是会跟患者不停的强调“你的结节位置不好，应该手术”巴拉巴拉。
外科医生说的结节位置不好，无非是指贴近被膜、贴近气管和贴近喉返神经。
先说贴近被膜的情况。结节贴近背膜分为两种情况：一种是贴近前被膜，一种是贴近后被膜。贴近前被膜的结节，如果被膜是连续完整的，当然可以放心地观测；如果超声下前被膜有轻微连续性中断的情况（不超过2mm），但是前方的带状肌肉组织是没有明显的回声改变和结构模糊的情况，也是可以放心观测的。如果带状肌出现明显的回声增强和明显受累的情况，一般就建议手术了。可以放心的是，这种带状肌已经受累的患者，手术后的预后也是极其良好的，不会影响预期寿命，也不会增加手术难度。
贴近后被膜的结节，如果被膜是连续完整的，就要关注一下它跟喉返神经走形区的关系。只要结节跟喉返神经走行区之间有间隙、有距离。哪怕只有零点几个毫米都可以放心地观测。贴近后被膜的结节，如果被膜已经破坏，一般情况下都是建议手术的。根据目前的文献资料，贴近后背膜的7mm以下的的结节造成实质性的被膜破坏的风险是非常低的。因此可以把7mm做一个安全阈值。
再说贴近气管的情况。贴近气管的结节，要关注一下结节与气管之间的夹角，如果夹角是锐角，基本上可以放心的观测，如果夹角是钝角或者是直角，这时候就要考虑手术了(图1）。日本隈病院研究文献发现，贴近气管的7mm以下的甲状腺小癌，发生实质性的气管侵犯的风险基本为零。因此对于贴近气管的结节，也可以把7mm作为一个安全阈值。
图1 甲状腺小癌与气管的位置关系示意图
最后说一下贴近喉返神经的情况。贴近喉返神经的情况其实一定是贴近后被膜的。超声检查其实是很难评估喉返神经是否直接受累的。一般情况下，只要结节与喉返神经之间有间隙，有距离，就是安全的。不过喉返神经位置的确定，对超声医生来说其实是一个挑战。左侧的喉返神经位置相对比较固定，比较容易定位，右侧的喉返神经位置变化较大。一般来说只要结节没有贴近甲状腺内下角，我们就认为喉返神经没有受累。同样，日本、美国和加拿大的几个主要的研究文献都发现7mm以下的甲状腺小癌没有发现实质性的喉返神经受累的病例。所以从这个角度上来看，7mm也是判断喉返神经是否受累的一个安全阈值。
图2 一例位于贴近后背膜和喉返神经走形区的甲状腺小癌。红色代表甲状腺小癌，绿色代表喉返神经走行区。可见小癌距离喉返神经走行区非常近，但两者之间还是有间隙，同时结节本身大小不超过7mm，所以可以放心观测。（注：这一病例已经观测了三年以上，结节没有任何进展。）
总之，结节的位置确实是手术与否的一个重要考虑因素。不过根据目前的研究文献，我们可以比较有信心的认为7mm以下的结节，不论它位于何处，都是可以比较放心地选择非手术治疗的方案。对于位于前被膜的结节。即使有轻微的被膜中断和破坏，也是可以选择观测的，这时候需要重点关注一下前被膜外的带状肌的受累情况。对贴近后被膜的结节，如果超声没有发现明显的被膜中断和破坏，可以放心选择监测，出现明显的被膜中断和破坏，就建议直接手术了。
