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今年9月，国家医保局曝光了一例诊所因串换药品，而被当地医保局约谈，并处以违规金额2倍违约金的处罚。近年来，由于医保基金严管，定点医疗机构因串换药品而违规被处罚的案例较多，大家对于这种串换行为早就习以为常，认为这是定点医药机构的“常规操作”。但小编仍想将此案例分享给大家，以此警示定点医药机构。具体案例如下:
通过以上案例可以发现，医务人员在上传诊疗收费和医保结算信息时，因为怕麻烦，偷懒将需要逐个录入结算信息的药品，直接按照治疗项目进行上传结算。虽然此行为不存在有意的欺诈骗保的目的，也没有造成医保基金损失，但仍被地区医保局处以2倍违约金的处罚。
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为什么“简化结算”行为不可取？
“简化结算”虽然不是故意欺诈骗保，但仍属于医保违规行为。
首先，依据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》 第二十一条 定点医疗机构应按要求及时向统筹地区经办机构报送医疗保障基金结算清单等信息，包括疾病诊断及手术操作，药品、医用耗材、医疗服务项目费用结算明细，医师、护士等信息，并对其真实性负责。定点医疗机构应当按要求如实向统筹地区经办机构报送药品、耗材的采购价格和数量。《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第十九条 定点零售药店应按要求及时如实向统筹地区经办机构上传参保人员购买药品的品种、规格、价格及费用信息，定期向经办机构上报医保目录内药品的“进、销、存”数据，并对其真实性负责。
其次，《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条明确规定，定点医药机构串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。
“简化结算”会造成哪些医保违规问题？
一、串换违规:
药品串换诊疗项目:1、易导致进销存混乱。2、诊疗项目结算数量过多超过医师工作量，将涉及虚构医疗服务。3、将乙类或医保不报销的药品串换为甲类诊疗项目，属于医保违法违规行为。
二、结算数据缺失:
由于医务人员偷懒，少上传、不上传或乱上传部分结算信息，医保部门在进行大数据筛查时，医疗机构违法违规率将显著增多。如诊断少上传，导致诊断与用药不符（超说明书用药）；随意选择诊疗项目上传，导致医师超范围执业。
三、积少成多!真的很“刑”!
部分医务人员存在侥幸心理，认为偶尔偷个懒，不如实上传结算信息，不按照结算标准流程进行操作，不会造成医保基金“大损失”，医药机构和医保部门发现不了。但是大数据时代，任何违法违规行为都会被永久留存，医保基金以大数据线索为抓手，实现了对医保违法违规行为的精准打击。
