羟基磷灰石钙(CaHA，Radiesse；Merz)经美国FDA批准用于矫正中重度面部皱褶、以及纠正手背的容量丢失。CaHA作为未稀释的填充剂，具有高度粘性和高弹性模量，使其非常适合更深层次的放置，特别是在骨膜上平面可以作为液体植入物来支持上覆结构。填充材料中的CaHA微球具有良好的生物刺激能力，可以通过组织细胞和成纤维细胞反应诱导新的胶原蛋白和弹性蛋白生成。这种能力即使CaHA填充剂被稀释至1:6仍然存在。当CaHA以1:1稀释时，其保留了一些填充特性；当以1:2或超过1:2(1.5mLCaHA+3.0mL稀释剂)被过度稀释时，材料的粘弹特性会发生显著变化。超稀释的CaHA不再表现为填充剂，而是一种微球的悬浮液，很容易大面积分布于面部和身体的表面，促进新胶原和弹性胶原生成，从而提高皮肤弹性、柔韧性和真皮厚度。
本论文提供的实践指导，来自美国12名整形外科或皮肤科专家对“超稀释CaHA改善皮肤质量和紧致皮肤”方面的线上讨论，对≥80%一致意见的归纳总结，目的是为在临床实践中使用CaHA微创注射实现皮肤紧致提供一步一步的指导。本文的证据级别为4级。超稀释CaHA可用于改善皮肤质量，并解决面部、手臂、手背、颈部、胸前区、腹部、臀部和大腿的松弛问题，或治疗肥胖女性臀腿部的脂肪团或细纹条纹。与未稀释的CaHA相比，超稀释的CaHA应被认为是一种微创的皮肤收紧方式，用于改善皮肤厚度和皮肤质量以进一步实现患者的美学目标。治疗医师必须能够正确区分由体积损失或脂肪营养不良引起的问题，以明确哪些情况可以通过改善皮肤质量来解决。比如在中面部填充未稀释的CaHA能够实现下面部的提升，但这通常不是管理皮肤松弛的最佳办法；下面部进行超稀释CaHA的治疗不能改善由于中上面部脂肪组织下垂导致的松弛。一般来讲，超稀释的CaHA不适用于脂肪过多(腹部和大腿)或脂肪营养不良(上臂)导致的皮肤明显松弛区域。既往CaHA多作为容量填充剂进行使用，在进行超稀释CaHA临床治疗时，求美者的期望值管理尤为重要。因为超稀释治疗的改善效果不会即刻显现，诱导形成的新生胶原在治疗后4-6周内不会产生明显的效果。为了鼓励患者了解治疗效果的本质，专家小组成员建议进行2-3次的系列注射疗程，每次间隔时间约6周，该方案有助于使患者认识到结果需要的时间。通常情况下，根据求美者胶原蛋白的生成能力和皮肤松弛的严重程度，最佳结果可能需要不止一个疗程，需要2或3次治疗才能达到最佳效果。因为治疗结果取决于求美者产生胶原蛋白的能力，对更成熟的求美者进行治疗可能需要额外增加疗程或增加其他补充治疗方式。根据专家小组的经验，在求美者要求再次治疗前，超稀释的CaHA治疗效果持续时间约为1年。此时，治疗的改善效果并没有完全消失，补充矫正所需要的治疗用量通常要少于初次治疗。一个特殊的求美者群里被反复讨论并值得注意，该群体为抽脂术后出现表面不规则或局部肿块的患者。在这些患者中，轮廓不规则并伴有纤维化和皮下瘢痕，治疗时钝针难以通过需要注射的平面层次，使得注射后术区平整均匀及注射物稳定于注射平面变得困难。一些皮肤足够厚的抽脂术后患者可以通过超稀释CaHA治疗来改善外观不平整及改善松弛和皮肤治疗。需要强调降低患者的期望值十分重要，让患者明白治疗不能完全解决该问题。一般来讲，一系列超稀释的CaHA治疗可以改善抽脂后约50%的腹部波纹外观。稀释方案基于皮肤厚度进行调整，更稀释的产品适用于更薄的皮肤，以避免显型和/或局部可触及隆起。1:2或1:3稀释对正常皮肤最好，对薄皮肤使用1:4，对萎缩皮肤则使用1:6稀释。大多数情况下，根据治疗部位差异，建议在面部注射使用1:2稀释，在颈部和胸前区注射使用1:2到1:3稀释，在身体大部分部位注射1:3稀释，如果存在皮肤变薄或明显萎缩，则在上述基础配置中应进一步进行稀释。当CaHA稀释度在或超过1:2时，产品失去了容量补充的功用。专家小组讨论了CaHA稀释≤1:1的应用。当以1:1稀释进行使用时，CaHA提供容量补充功能并促进组织重塑，需要注意避免注射位置过浅形成局部凸起。当在面部使用1:1稀释的CaHA时，应按照与轮廓或收紧相同的技术将其放置在皮下平面。大多数情况下，稀释的CaHA更适合作为具有修正流动特性的容量补充剂在更深的平面注入。因此，当使用≤1:1稀释局部治疗手背、痤疮疤痕或脂肪团等时，CaHA最好用于稍深放置。(图)未稀释和超稀释CaHA的注射模式：对于未稀释的产品，治疗的主要目标是容积化，注射层次是骨膜上或皮下深层；对于超稀释的CaHA，治疗的目标是收紧皮肤，注射层次是皮下浅层。CaHA， calcium hydroxylapatite，羟基磷灰石钙。在进行产品稀释时，需要记住最终的稀释剂包括了所有成分的总和。例如，按1:4的稀释剂共包括5部分：1.5mL的未稀释的CaHA和6mL的稀释剂。进行稀释操作时需要使用一个大体积(5-10mL)的注射器来实现，并保证稀释剂在注射器间至少通过20次，以确保均质化。CaHA产品中羧甲基纤维素(CMC)凝胶载体经过度稀释后无法将CaHA颗粒悬浮，CaHA微球会出现在注射器底部沉积的情况。因此，在将超稀释产品重新装入注射器治疗前，必须确保混合物是均匀的。(图)CaHA稀释至1:1、1:2和1:3的关键程序说明对不含利多卡因的CaHA产品进行稀释时，稀释剂中应该含有一些利多卡因(1%-2%)以增加注射的舒适程度。需要记住利多卡因的毒性阈值是含/不含肾上腺素分别为7mg/kg和3mg/kg。一个2%的利多卡因溶液含有20mg/mL。对于70公斤的成年人，不含肾上腺素的利多卡因最大暴露量为210 mg(10.5mL的2%利多卡因)。根据个体求美者的需求定制治疗很重要，图片显示了具有代表性治疗部位。尽管治疗区域存在差异，超稀释CaHA的治疗目标都是在保证治疗覆盖表面积基础上尽可能减少进针点，因此建议治疗时使用(22-25G)钝针而非锐针。对于采用1:1或1:2比例稀释产品对痤疮疤痕等进行局部治疗时，则建议使用锐针。(图)CaHA的躯干注射模式：包括臀部、膝盖、上臂、手背、腹部、颈部和胸前区。所显示的注射模式为钝针铺注。超稀释的CaHA应始终放置在真皮下方的真皮-真皮下平面，在真皮平面内注射过浅可能导致局部见性。因此，实现均匀分布对于超稀释CaHA在整个治疗区域发挥其生物刺激作用且避免局部不平整至关重要。治疗时避免产品注射并大量沉积到环形肌肉内(直接插入真皮的肌肉，如眶周、口周、生殖器区域等)，或者直接在膝关节或肘关节等频繁活动的动态关节部位的纤维结缔组织上方进行注射。不建议在唇红缘或红唇内注射超稀释的CaHA。CaHA的骨膜胶原刺激作用对于前额塑形适用，专家小组建议该区域最好由经验丰富的医生操作。治疗后，不建议指导患者自行按摩治疗区域。在治疗过程中，产品需要均匀放置于治疗区域，并在治疗后由医生进行按摩。胸前区是最常见的治疗区域之一，通常用于光损伤或侵蚀性损害的治疗。该区域建议采用1:3稀释处理，根据患者的个人需要计划治疗。视频信息和对比照片见下图所示。(图)48岁女性求美者，应用25G钝针注射4.5mL(1:2稀释)的CaHA(1.5mLCaHA+2.5mL生理盐水+0.5mL 1:100,000肾上腺素和2%利多卡因)。基线状态(A)和单次治疗后8周(B)，注意皮肤纹理的改善和垂直褶皱的消除。臀部 对于臀部，重要是明确求美者对于平滑曲线和提升的需求可以通过皮肤收紧还是容量补充实现。该区域推荐使用1:1稀释的CaHA产品；另外小组专家不经常在臀部的下内侧进行治疗。臀部治疗视频地址：http://academic.oup.com/asj/article-lookup/doi/10.1093/asj/sjab269上臂 上臂是另一个经常被要求的区域。根据专家小组的经验，再上臂的后侧额外放置产品有助于提升下方松垂的下降组织以进一步改善结果。对于过度肥胖的患者，治疗结果可能不理想，因为皮肤的紧致往往不能克服下降组织的机械负荷。上臂注射视频地址：http://academic.oup.com/asj/article-lookup/doi/10.1093/asj/sjab269与任何可注射的填充物一样，预防是降低不良事件风险的最重要的方面。重点是医生需要了解填料的物理化学性质，并拥有深入的解剖学知识。对于超稀释的CaHA，医生不应将材料作为以大团状方式注入一个单一区域，因为这可能会导致周围血管的压缩。在体积不足的区域，小团状注射1:1稀释的CaHA是可以接受的。超稀释CaHA治疗是微创的，除了局部或少量注射利多卡因外，通常不需要或少量麻醉。因此，治疗几乎不需要停工时间。根据我们的经验，最常见的副作用是挫伤，并最常见的是在膝盖和臀部的钝针进针点部位；大约有3%至5%的患者会发生瘀伤；肿胀最常见的是膝盖和手。在治疗手背部时，专家建议每只手用量不要超过3mL(1:1稀释)的CaHA产品，以避免肿胀。迄今为止，专家小组没有观察到对CaHA微球的迟发反应案例。神经调节剂可与超稀释的CaHA联合注射治疗颈阔肌，以减少颈部横纹或防止颈阔肌束带的出现。神经调节剂的注射通常在超稀释的CaHA注射之前进行，也可以在同一天完成。额外的生物刺激治疗也可以用来进一步刺激胶原蛋白和改善皮肤质量。治疗设备可能包括可视化微聚焦超声、微针、射频微针、富血小板血浆或激光治疗。在根据患者的审美目标或皮肤萎缩且经过1:6稀释治疗的情况下，应考虑额外的生物刺激方式。联合治疗是一种互补的机制，进一步改善了胶原蛋白的形成，并可能产生协同作用。超稀释的CaHA是一种有效的非手术皮肤收紧方式，停工时间最短。该技术操作简单，用途广泛，可以应用于面部和身体多部位。随着时间的推移，生物刺激的CaHA微球诱导胶原蛋白，改善皮肤的力学性能，产生良好的效果。本文的发展是基于广泛的集体临床经验，而不是正式的临床研究。未来仍然需要进行一项正式的对照研究，以更好地了解在不同解剖区域接受不同稀释度治疗后的患者满意度的性质和持续时间。MCU全联顺应市场及学习需求，在《微创注射美容医师实战研修会》中加入《再生材料各部位精细化注射》相关理论讲解、实操演示及练习等相关内容，如果您想系统学习关于玻尿酸、肉毒、胶原蛋白、再生材料的选择、运用、注射技巧、实战方法等，可以扫描下方二维码，与我们深入沟通~参考文献：
Z Paul Lorenc.Skin Tightening With Hyperdilute CaHA: Dilution Practices and Practical Guidance for Clinical Practice.Aesthet Surg J. 2022 Jan 1;42(1):NP29-NP37. doi: 10.1093/asj/sjab269.
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