论著｜美容手术相关非结核分枝杆菌感染的诊断和治疗效果
文摘
科学
2024-07-16 17:57
北京
郭晶东 陈波 彭靓 张冬梅 侯海鑫 李万同 朱雄翔
作者单位：南方医科大学深圳医院整形烧伤科，深圳 518101；北部战区总医院烧伤科，沈阳 110016； 李万同现在南方医科大学深圳医院整形烧伤科，深圳 518101
引用本文：郭晶东, 陈波, 彭靓, 等. 美容手术相关非结核分枝杆菌感染的诊断和治疗效果[J]. 中华烧伤与创面修复杂志, 2024, 40(7): 1-6. DOI: 10.3760/cma.j.cn501225-20231031-00160.
摘要
目的 探讨美容手术相关非结核分枝杆菌（NTM）感染的诊断和治疗效果。
方法 该研究为回顾性观察性研究。2015年1月至2023年12月，南方医科大学深圳医院和北部战区总医院收治符合入选标准的美容手术相关NTM感染患者24例，均为女性，年龄29～51岁，其中行溶脂针注射术者20例、面部线雕手术者2例、异物注射者1例、除皱手术者1例。NTM导致感染的临床表现：感染部位有散在暗紫红色皮下结节且边界不清，结节表面皮肤变薄伴破溃，破溃口可见粉白色鱼肉样组织及和少量淡黄色渗出液。对感染部位行损伤控制性清创，并根据药物敏感试验结果进行包括使用抗生素在内的综合治疗。统计患者感染NTM的亚型及药物敏感试验结果、创面愈合时间及其间样本的细菌培养次数和手术的清创次数。随访，观察创面愈合情况。
结果 细菌培养结果显示，感染脓肿分枝杆菌者23例、偶发分枝杆菌者2例。药物敏感试验结果显示，本研究中的NTM对克拉霉素、阿米卡星、多西环素及利福平等抗生素敏感。创面平均愈合时间为83.6 d，其间对标本进行平均2.85次细菌培养，行清创术的平均次数为2.52次。随访6个月~5年，患者创面全部愈合，其中22例患者外观基本正常，遗留轻微瘢痕；3例患者遗留明显瘢痕及凹陷。
结论 美容手术相关NTM感染的治疗困难，对感染部位进行损伤控制性清创能保证创面愈合的同时减少对面部等美容部位的损伤及术后畸形。
关键词：外科， 整形；非结核分枝杆菌；损伤控制性清创；内科综合治疗；创面修复
引起结核病的结核分枝杆菌在临床中比较常见［1］，但由非结核分枝杆菌（nontuberculous mycobacteria，NTM）引起的感染鲜见。NTM主要危害患慢性肺部疾病、免疫功能低下、存在外伤及医源感染的人群［2］。在患者行抽脂、隆胸或脂肪移植等美容手术后，NTM可引起具有挑战性的慢性创面感染。近年来，随着整形手术在全球范围内的日益普及，由美容手术导致的NTM感染率也有所增加［3］。偶发分枝杆菌、脓肿分枝杆菌和龟分枝杆菌是皮肤和软组织感染中最常见的NTM亚型［4-5］。NTM对常规抗生素具有耐药性，且由其导致的感染诊断困难，治愈后易复发。因而，及时诊断和适当治疗对于预防NTM引起的并发症和改善患者愈后至关重要。本研究对NTM导致的面部感染进行了及时的诊断与治疗，达到预期效果。本回顾性观察性研究符合《赫尔辛基宣言》的基本原则。按照南方医科大学深圳医院（以下简称本院）和北部战区总医院伦理委员会政策，可在不泄露患者身份信息的前提下使用、分析其临床资料。纳入标准：（1）感染前接受过美容手术的患者；（2）符合NTM导致感染的临床表现：感染部位有散在暗紫红色皮下结节且边界不清，结节表面皮肤变薄伴破溃，破溃口可见粉白色鱼肉样组织及和少量淡黄色渗出液。排除标准：（1）临床资料不完整者；（2）被其他细菌感染者。2015年1月至2023年12月，本院（13例）和北部战区总医院（11例）收治符合入选标准的NTM感染患者24例，均为女性，年龄29～51岁，平均年龄35.6岁。24例患者均身体健康，无原发性或继发性免疫缺陷病。其中行溶脂针注射术者20例、面部线雕手术者2例、异物（具体不详）注射者1例、除皱手术者1例。行溶脂针注射术患者中的11例患者于术后2周~6个月反复出现皮肤红肿破溃。因面部涉及多个美容亚单位，因此不宜对感染创面进行扩大清创，以免破坏面部其他美容亚单位。清创时宜控制损伤程度，尽量保留正常组织，对单个或多个散发脓肿进行单独清创。对脓肿清创时，首先切开长度3 mm的微小切口并进行引流；然后采用消毒后的金属耳勺作为刮勺，探查皮下窦道，刮除坏死组织及老化肉芽至组织出现新鲜渗血，可保留中间态组织；最后用体积分数1.5%双氧水、碘伏、含2.5 mg/mL阿米卡星的生理盐水依次反复冲洗窦道。清创后用油纱进行引流，每2~3天换药1次，局部外涂莫匹罗星等，并给予超短波治疗促进炎症消退。创面愈合后，脓肿原位或其他邻近部位可因异物残留或机体抵抗力下降或细菌扩散等原因导致脓肿再发/新发，对再发脓肿常需进行2~4次清创才能治愈。NTM培养结果的阳性率低。为提高检测敏感性，每次清创时均对创面分泌物或组织标本进行细菌培养与鉴定，如果怀疑存在NTM感染则进行必要的血培养并延长细菌培养时间，同时送第三方检测单位进行PCR检测。根据细菌培养及药物敏感试验结果选用敏感抗生素。在患者感染的急性期或手术期，行静脉注射阿米卡星（0.2 g，每12小时1次）及替加环素（50 mg，每12小时1次）等敏感抗生素。创面愈合后口服多西环素（100 mg，2次/d）、克拉霉素（250 mg，2次/d）及利福平（450 mg，1次/d）等3~6个月。一般情况，创面感染程度越严重，愈合周期越长，继发瘢痕增生程度越严重。出院后定期随访，观察皮肤软组织病灶变化，如有复发迹象，宜尽早再次清创，并定期复查血常规、肝、肾功能，根据病灶情况及检验结果调整用药剂量及疗程。统计患者感染NTM的亚型及药物敏感试验结果、创面愈合时间及其间样本的细菌培养次数和手术的清创次数。随访，观察创面愈合情况。本研究中数据均为计数资料数据，用频数表示并展示算术平均值。细菌培养结果：感染脓肿分枝杆菌者23例、偶发分枝杆菌者2例。药物敏感结果显示，本研究中的NTM对克拉霉素、阿米卡星、多西环素及利福平等抗生素敏感。创面愈合时间为28~215 d（平均83.6 d），其间对标本进行1~4次（平均2.85次）细菌培养，行清创术次数为2~5次（平均2.52次）。随访6个月~5年，患者创面全部愈合，其中22例患者外观基本正常，遗留轻微瘢痕；3例患者遗留明显瘢痕及凹陷。女，29岁，因面部异物感伴感染1个月余于2018年11月4日第1次收治入本院。患者1个月前在外院行面部脂肪填充及线雕手术，术后面部出现感染症状并取出部分线雕线，具体情况不详。患者体格检查显示，左面部局部肿胀，左眼眶下部有明显红肿且存在轻度触压痛，左颞部引流口处有少许渗出液且存在轻度触压痛。局部检查提示皮下波动感不明显，未行手术清创。给予抗感染药物治疗、换药、超短波治疗，炎症控制后出院。创面分泌物送检结果为阴性。2018年12月9日，因原创面脓肿再发第2次收治入本院。患者体格检查显示，左面部局部肿胀，左眼眶下部红肿且疼痛加重。局部检查提示皮下有波动感。次日，行面部异物取出术及清创术。创面分泌物标本的细菌培养结果提示，脓肿分枝杆菌阳性、中量菌群。创面愈合后给予抗结核药物（利福平、克拉霉素片及多西环素）治疗半年。2019年3月18日，在口服药物治疗过程中因线雕的线结残留，原发创面的邻近部位新发脓肿，第3次收治入本院。患者体格检查显示，左颞部及左面颊部再次新发小体积脓肿伴红肿及破溃。局部检查提示，左侧颜面部可触及多处条索物，部分条索物有压痛感。于入院第3天，在颞部及左侧颧弓处行清创术及异物取出术。术后进行冲洗（每1升生理盐水中加入1 g链霉素）引流，同时静脉注射左氧氟沙星（0.5 g，1次/d）进行抗感染治疗。1周后创面愈合出院，同时继续口服抗结核药物。2019年6月12日，因线雕手术余线结残留处再发脓肿，第4次收治入本院。患者体格检查显示，左面部靠近下颌缘处再次新发皮下脓肿，局部红肿明显但质软。局部检查提示，皮下有波动感。于入院第3天，行面部清创及异物刮除术。术后同前行冲洗引流，并给予阿米卡星抗感染治疗。术后5 d创面愈合后出院。继续口服抗结核药物半年。随访1年，NTM感染无复发，面部外观形态良好。见图1。![]()
近几十年，NTM的发病率有所上升［6］。创伤、传统外科手术或美容手术等导致的损伤可能会使创面因接触污染的医疗设备而感染分枝杆菌［7-8］。迄今为止，已经鉴定出了190多种NTM亚型。美容手术相关NTM感染分为局部性和全身性，局部性感染主要发生在侵袭性创伤等外科手术后的感染部位［9］。文献表明，抽脂术是最常见的与NTM感染相关的手术，其次是隆胸术和脂肪移植术［10］。此外，手术器械消毒不当、注射受污染的植入物或脂肪移植物以及在手术期间或术后创面护理中未能遵循无菌原则，也会导致NTM感染［11］。全身性NTM感染通常与免疫抑制治疗（尤其是类固醇的长期治疗）或原发/继发免疫缺陷病（如获得性免疫缺陷综合征、血液病等）有关。此外，低身体质量指数、胃食管反流、类风湿关节炎、维生素D缺乏和环境暴露也与NTM感染有关［12］。美容手术相关NTM感染病灶的临床表现在很大程度上取决于感染者的免疫功能及所感染的NTM亚型。感染NTM后，其症状常在数周或数年后才出现，如龟分枝杆菌感染症状多在术后几周内出现，而脓肿分枝杆菌感染症状则在术后数周甚至数年后才出现［13］。脓肿分枝杆菌感染的临床表现主要为手术部位附近皮肤出现红斑、触痛结节、溃疡、脓肿，有逐渐扩大趋势且使用常规抗生素无法治愈，最终可能会出现窦道。NTM感染形成的脓肿很少有明显的疼痛，也没有淋巴结反应及发烧等全身症状。对于美容手术后出现的感染，如果使用了多个疗程的抗生素治疗仍无效，那么临床医师应高度怀疑NTM感染的可能。目前，对于NTM感染的诊断主要根据非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南（2020年版）并结合其临床表现、组织病理学及病原学进行［14］。对NTM进行细菌培养是诊断该类感染的金标准，但由于一些客观条件的限制，国内许多医院无法进行有效的NTM的分离、培养及鉴定。抗酸杆菌涂片（又称为Ziehl-Neelsen染色）法是一种可以快速观察分枝杆菌的方法，也是目前使用最广泛的初步诊断NTM感染的方法［15］。抗酸杆菌染色法检测细菌的灵敏度为22%~78%，检测细菌浓度为5×103~1×104个/mL。然而，抗酸杆菌染色法对NTM的检测没有特异性［16］。PCR等分子技术有助于快速识别出NTM的具体菌种［17-18］，甚至可以检测出无活力的NTM。组织病理学检查也可用于检测是否存在NTM肉芽肿性炎症和抗酸杆菌［19］。有报道显示，MRI等成像技术也可用于检测NTM脓肿并协助评估疾病严重程度［20］。综上，结合多种诊断方式可提高NTM感染诊断的准确性和可靠性。NTM菌株的药物敏感试验对指导抗生素的选择具有重要意义。药物治疗方案一般选用大环内酯类药物（如克拉霉素、阿奇霉素）并与乙胺丁醇和利福平等其他药物联合使用［21-22］。NTM培养阳性率低，需要多次送检，一般培养次数为1~4次。单纯脓肿分泌物标本培养阳性率低，取材时可连同少量周围组织一同培养，同时进行液体分泌物和固体组织培养可提高阳性检测率。对怀疑NTM感染的标本，需要同检验科医师沟通，延长细菌培养时间；同时，对于多次培养阴性的标本，可考虑进行血液培养以增加阳性检测率。在美容手术相关NTM感染的治疗中，行早期清创术时需彻底去除异物和坏死组织［23-24］，甚至后期可根据需要移植皮片或皮瓣修复缺损创面［25］。损伤控制性清创并不是指清创不彻底，而是指不进行扩大清创，清创过程中要去除明显的坏死组织和肉芽，尽量保留正常组织及中间态组织；对于残余的小创面可通过换药或外用生长因子类药物促进创面愈合［26］。以往针对NTM感染的治疗多采用常规的扩大清创缝合法，但因机体周围组织中NTM无法完全清除，多次反复的扩大清创会导致创面越来越大，破坏面部美容亚单位，创面即使愈合后也会遗留明显的瘢痕和皮下粘连凹陷，对美观影响较大。本研究通过总结24例NTM感染患者治疗经验，认为由于NTM感染后形成的脓肿相对局限，一般呈散在结节，很少沿筋膜或皮下脂肪广泛扩散，比较适合采用损伤控制性清创的手术进行治疗［27］。NTM感染的原发部位经手术治愈后，其邻近部位可能因体内细菌残留而新发脓肿，故常需要行多次清创手术。本组病例中，因线雕异物的存在，多处线结位置处于潜伏感染状态，导致患者口服抗结核治疗药物过程中出现多次新发脓肿。多次损伤控制性清创能达到清除坏死组织目的，同时更好地保留美观形态。此外，对于创面愈合后的局部凹陷瘢痕，可能需进行后期整形修复。预防胜于治疗，因此预防NTM感染十分必要。首先，要对手术器械、冲洗液进行规范消毒，并确保植入材料无菌。其次，在美容手术和创面护理过程中，要严格执行无菌操作，同时避免使用苯扎氯铵作为皮肤消毒剂，因苯扎氯铵对脓肿分枝杆菌等消毒效果欠佳［28］。总之，美容手术后若出现顽固性创面不愈，需高度怀疑NTM感染。结合多种诊断方式如抗酸杆菌染色、PCR技术及多次细菌培养可提高NTM诊断率。持久（3~6个月）使用敏感抗生素联合多次损伤控制性清创是治疗美容手术相关NTM感染的关键。作者贡献声明
郭晶东：手术操作、论文撰写；陈波、彭靓：数据统计、查找文献、论文修改；张冬梅、侯海鑫：病例资料收集；朱雄翔、李万同：手术设计、手术操作、论文审阅、经费支持参考文献略
引用本文: 王鹏, 尹斌, 贾赤宇, 等. 免疫荧光双重染色对临床结核性创面石蜡组织中泡沫细胞及结核分枝杆菌显示效果的比较分析[J]. 中华烧伤杂志, 2021, 37(2): 157-163. DOI: 10.3760/cma.j.cn501120-20200525-00285.
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