近期，国家医保局印发的《按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费 2.0 版分组方案》引发了社会各界的广泛热议和高度关注。
对于众多普通民众而言，“DRG/DIP”无疑是个略显陌生的专业术语。但这种全新的医保支付方式正以迅猛之势在全国铺展开来，势必将深刻影响我们每个人的就医体验和医疗费用支出。
据权威数据显示，我国自 2019 年启动以 DRG/DIP 为主的支付方式改革试点以来，截至 2023 年底，已成功覆盖 26 个省份。按照既定规划，预计到 2024 年底将覆盖全国所有统筹地区，到 2025 年底，所有符合条件的开展住院服务的医疗机构都将被纳入其中，实现病种和医保基金的全方位覆盖。
为何要对传统医保支付方式进行改革？
据国家医保局发布的《2023 年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，我国基本医保的参保率稳定在 95%以上。然而，传统的“按项目付费”医保支付方式却逐渐暴露出诸多问题。
在这种支付模式下，患者到医院就医，医院负责各项检查、开药和治疗，医保对医院开具的项目照单全收并按比例报销，剩余费用由患者自付。据统计，2015 年至 2020 年，我国医保基金支出从 1.2 万亿元增长至 2.1 万亿元，年增长率超过 10%。2020 年我国的卫生总费用预计达到 7.2 万亿元，而 2010 年约为 1.96 万亿元，短短十年间，医疗支出增长了将近 4 倍。
同时，我国整体医疗服务价格相对偏低，“走医保”在一定程度上降低了患者对于医疗项目价格的敏感度，这可能诱发过度医疗、效率低下等一系列问题。相关调查显示，在某些地区，过度检查的比例高达 30%，过度用药的情况也时有发生。尽管此类情况仅占少数，但我国始终在积极探索应对策略，以遏制逐渐失控的医疗费用。于是，DRG 和 DIP 应时而生，它们在助力改善「过度医疗」现象的同时，也引发了一些新的争议。
DRG 和 DIP 究竟是什么？二者有何区别？
DRG，即“疾病诊断相关组”，其主要依据三个层面来对患者进行分组管理：
首先，按照主要诊断划分为大类，例如神经系统疾病及功能障碍、呼吸系统疾病及功能障碍、妊娠分娩及产褥期等；
其次，依据主要操作进行分类，例如是否进行手术、放化疗等具体操作；
最后，综合考量患者的性别、年龄、合并症和并发症等因素，将病症严重程度、转归情况以及资源消耗相似的患者归入同一组。
DIP，即“按病种分值付费”，是将疾病按照“疾病诊断+治疗方式”组合成付费单位，由医保部门确定每个组合的付费标准。新发布的病种库涵盖了众多核心病种。
DRG 和 DIP 的关键区别在于，DRG 分组基于严谨的医学逻辑，只要医学诊断相同，费用便趋于一致；而 DIP 只要诊断和费用相同即可分组。以乳腺癌为例，在 DRG 中约分为 22 组，而在 DIP 中约有 135 组。
为了更形象地理解，以奥运会为例，DRG 就好比是能够入选奥运会的项目（跳水、体操、乒乓球等），而 DIP 则包含了所有细分的运动项目（青少年组围棋、男子 50 公里竞走等），无论其是否入围奥运会。
DRG/DIP 付费改革会给我们带来哪些影响？
首先需要明确的是，DRG 和 DIP 主要针对住院治疗，对门诊患者产生的影响相对较小。
DRG/DIP 付费，本质上改变的是医保基金向医院的报销方式，虽不直接涉及患者，但可能对医院和医生的诊断策略产生影响，进而关系到每一位需要住院治疗的患者。
无论是 DRG 还是 DIP，都可以看作是医保局预先设定了一个“打包价”，患者在确诊后，便能大致了解自己所需承担的费用，若实际费用超过部分，则由医院自行承担。
实际发生费用医院报销情况：当实际费用大于 DRG 支付标准，超支部分由医院赔钱；当实际费用与 DRG 支付标准持平，医院不亏不赚；当实际费用小于 DRG 支付标准，医院盈利。
在国家医疗保障局今年 7 月 23 日公布的“2.0 分组方案”中明确指出，DRG/DIP 病组（病种）支付标准将作为限额对医务人员进行考核，或与绩效分配指标紧密挂钩。
同时，对于复杂疾病，在 DRG/DIP 中会被赋予更高的权重或分值。对于住院周期长、医疗费用高昂、涉及新技术、新药品、新耗材使用，以及复杂或跨学科联合治疗的病例，可以采取特例单议机制。
DRG 是有成功先例的，它最初诞生于上世纪 80 年代的美国。当时，美国老龄化进程十分严峻，Medicare 针对医院急性住院病人推出 DRG 后，在 1983 年至 1990 年期间，住院总费用增速从 18.5%大幅降至 5.7％，平均住院日期也从 10.2 天缩短至 8.7 天。
DRG/DIP 付费改革对医院的 DRG/DIP 管理工具、病案管理系统、行政人员配备等方面都提出了更高的要求，旨在让医生能够专注于看病治病。
在不断的磨合与探索中，DRG/DIP 付费 2.0 版这一创新制度必将充分发挥其优势，为我们带来更加透明、合理的医疗费用定价，更加高效、优质的医疗服务品质，以及更加健全、完善的医疗保障体系，从而为广大民众的健康护航。
