痛风的7个用药细节，肯定有你不知道的！
健康
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2024-10-07 18:58
湖北
痛风是一种肌肉骨骼疾病，其特征是急性关节炎急性反复发作，这是由于关节中尿酸钠（MSU）晶体沉积造成的。它影响高达1%至2%的成年人，且痛风患者往往容易伴发其他代谢性疾病，如糖尿病、高脂血症、高血压等[1]。现阶段对于痛风/高尿酸血症（HUA）的治疗也基本定型，但在临床中仍有许多细节问题需要注意，笔者就这些细节，做一个小总结。维生素C（Vc）有抗氧化应激、活化血管、抗炎等作用。临床中不少人在痛风急性期选择Vc作为一种辅助治疗，可减少关节腔的氧化应激，缓解疼痛及降低血尿酸数值。在美国风湿协会（ACR）的两项随机对照试验（RCT）中指出：服用Vc的痛风患者血尿酸在临床中的变化微不足道，且考虑长期及大量使用Vc甚至可诱发HUA的出现；我国《痛风诊疗规范（2023年版）》中也指出：无论是否处于疾病活动期，都不建议常规补充Vc[2,3,4]。治疗痛风，常用的镇痛药物主要有三种：秋水仙碱、非甾体类抗炎药（NSAIDs）、糖皮质激素。我国建议秋水仙碱及NSAIDs作为一线选择；若前两者都存在有禁忌症或无法使用时，方可选择糖皮质激素作为短期治疗[2,3]。而ACR及香港风湿病协会（HKSR）均建议三者都为一线药物选择。在《痛风诊疗规范（2023年版）》建议NSAIDs使用的规格均为口服制剂：而外用的NSAIDs具备：起效快，局部浓度高，系统暴露量少以及全身不良反应少等优势，适合于肌肉骨骼系统及慢性疼痛的患者。其发生消化性溃疡几率较口服制剂低。考虑到局部使用NSAIDs无法获得口服制剂拥有的全身疗效，故建议使用局部贴剂时，可考虑以下选择：1. 外用NSAIDs贴剂可作为局部短期治疗，也可作为口服NSAIDs的初始治疗方案；
2. 中、重度关节疼痛的患者，可选择口服+局部制剂联合使用，以达到效果最大化；3. 当口服制剂剂量较大时，可选择局部制剂缓解疼痛，起到治疗效果的同时，减少口服制剂带来的消化性溃疡风险[5]。外用NSAIDs可作为无法口服或口服NSAIDs类制剂效果不佳时的最佳选择之一。需注意：即使局部贴剂药物未直接接触消化道，但在使用前也应该仔细采集病史了解是否有禁忌症[2,6,7]。外用NSAIDs最常见的局部不良反应有：红斑、瘙痒、干燥、光过敏等[5]。秋水仙碱及非甾体类药物（NSAIDs）都有禁忌症或无法使用，以及肾功能不全的情况下，可选择糖皮质激素作为痛风急性期的首选治疗方案。我国《痛风诊疗规范（2023年版）》中推荐：泼尼松0.5mg.kg-1.d-1连续使用5-10天停药，或用药2-5天后逐渐减量，总疗程7-10天，不宜长期口服[2]。1. 氢化可的松与人体内源性皮质激素功能相似，为短效制剂。同时具有糖和盐皮质激素活性，适用于生理性替代治疗。抗炎治疗水钠潴留不良反应明显，对下丘脑-垂体-肾上腺轴危害小。因抗炎效果差，很少用于自身免疫性疾病治疗；2. 与氢化可的松相反，外源性泼尼松（强的松）加强了抗炎作用，降低了水钠潴留，作用时间也有明显延长；是治疗自身免疫性疾病的主要药物；3. 外源性倍他米松和地塞米松进一步强化了抗炎作用和进一步降低了水钠潴留，作用时间更长。它只适合短期使用，不适合慢性自身免疫性疾病。指南中指出：只有痛风急性期累及达关节或长期口服激素效果不好时，可予以关节腔内或肌肉注射糖皮质激素。综上，泼尼松目前是最适合痛风急性期长期治疗的激素药物[2,8,9,10]。老年HUA可无临床症状，痛风发作常不典型，可表现为亚急性发病，也可累及多关节，双手小关节受累较常见，且老年患者骨关节炎和痛风石常共存。对老年人群中痛风频繁发作者（每年发作≥2次，出现痛风石或结构性关节损伤证据者），特别是存在显著血尿酸升高（>535μmol/L）及伴有合并症患者，建议采用药物降尿酸治疗。高龄是慢性肾脏病（CKD）最常见的危险因素[11]。由于目前非布司他对于心血管系统影响尚未完全定论[12]，且对肾脏影响较小，老年人可考虑将非布司他作为首选降尿酸药物[13]。碳酸氢钠是传统的碱化尿液的药物，但是由于其含钠的比例较高，长期应用易引起水钠潴留、血压升高，对于老年痛风患者，使用枸橼酸钾碱化尿液安全性更好[13]。不同年龄段的儿童及青少年受生长发育的影响，UA也会有所不同。对比成人，儿童出现HUA的病因多在：遗传代谢性疾病（如次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏、腺嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏；家族性青少年高尿酸血症肾病等）、恶性疾病（如白血病或淋巴瘤）或药物副反应（如噻嗪类利尿剂）等。近年来生活条件好转，后天因素引起的HUA/痛风比例也逐年上升。使用别嘌醇前注意：HLA-B*5801基因阳性与别嘌醇严重不良反应相关，有条件的情况下建议在使用别嘌醇前检测HLA-B*5801基因[2,12]。过度酸性的尿液是形成尿酸结石的重要机制。酸性环境会促进尿酸形成不溶解的尿酸盐从而沉积，尿液pH小于5.5是形成尿酸结石的环境前提[13,14]，最适合促进尿酸排泄的尿酸碱度（尿pH）值为：6.2-6.8[15]。不少医生对于HUA/痛风碱化尿液都会都只会选择“碳酸氢钠”。其实除了碳酸氢钠，这些药物也可以用于碱化尿液[2,6,7,12]：痛风/HUA都属于代谢性领域疾病，大多患者可能存在有代谢综合征，伴随有血糖、血脂、血压指标异常。在合并这些疾病时，病情允许的情况下，使用药物应注意以下细节：1. 钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）具有促进尿酸排泄的作用；二甲双胍可降低体重，对UA可能一定降低效果；2. 当血尿酸≥360µmol/L时，吡格列酮可降低UA；胰岛素治疗可能升高UA并促进痛风发生；3. 血脂异常并合并有心脑血管动脉粥样硬化性疾病时，可选择阿托伐他汀；高甘油三酯血症可选择非诺贝特，这两种药物都具有降低UA作用；4. 合并高血压时，可选择氨氯地平片，该药物具有促进尿酸排泄的作用；同时避免使用利尿剂[12,16]。如果说药物是进阶治疗，那么生活方式调整就是基础治疗。总结大致如下：1. 应建议患者避免酒精、果糖或含糖饮料，并减少含大量嘌呤的肉类和海鲜等膳食蛋白质来源；2. 体重指数（BMI）≥24kg/m2即可开始减肥[17]；3. 老年群体由于需增强体质与外界疾病对抗，建议BMI控制在：22.0≤BMI≤26.9kg/m2[18]。推荐阅读：《血尿酸正常，还会是痛风吗？大查房差点被主任问懵了》
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