Rabies Pre-Exposure Prophylaxis: A Systematic Review on Safety, Immunogenicity and Booster Recommendations
前言：
马来西亚卫生部的三位相关专家于2024年12月11日在专业杂志上发表一篇综述论文（见参考文献），全面、系统介绍了关于狂犬病暴露前预防方案的已发表研究资料，包括实施这些方案的安全性、免疫原性和对加强针的建议。现编译此论文的主要内容供参考。
4.0 讨论（DISCUSSION）
WHO此前推荐的传统狂犬病疫苗接种方式存在差异(O’Brien & Nolan, 2019)。例如，比利时自 2009 的暴露前预防（PrEP） 方案为军队人员接种疫苗，而是采用 2次就诊、每次在两个皮内位点各注射0.1 毫升的方案(Damanet, Costescu Strachinaru, et al., 2020)。由于部署地点远离医疗中心，结果实际执行的狂犬病疫苗接种方案也存在时间差异(Damanet, Costescu Strachinaru, et al., 2020; Damanet, Strachinaru, et al., 2020)，澳大利亚的旅行者的情况也是如此。由于出发时间紧迫、费用以及旅行者不能按时返回诊所等因素，治疗医生会帮助提供合适的狂犬病疫苗接种方案，这可能有别于常规方案(Furuya-Kanamori et al., 2021)。因此，WHO更新了方案，以改善高危人群获得狂犬病疫苗的机会(O’Brien & Nolan, 2019; World Health Organization, 2017a)。
多项研究表明，狂犬病疫苗对成人和儿童都是安全的(Angsuwatcharakon et al., 2020; Endy et al., 2020; Hardanahalli S et al., 2017; Huttner et al., 2021; Recuenco et al., 2017; Soentjens, Andries, et al., 2019; Soentjens, De Koninck, et al., 2019)。目前推荐的狂犬病疫苗初免剂量、接种途径和接种时间间隔具有免疫原性，且与采用传统剂量、接种途径和时间间隔所得到的结果相当 (Angsuwatcharakon et al., 2020; Damanet, Strachinaru, et al., 2020; Cornelis Adrianus De Pijper et al., 2018; Endy et al., 2020; Furuya-Kanamori et al., 2021; Janewongwirot et al., 2019; Parize et al., 2021; Recuenco et al., 2017; Soentjens, Andries, et al., 2019; Van Nieuwenhove et al., 2019)。此外，该疫苗可安全地与乙脑疫苗同时在儿童中接种(Angsuwatcharakon et al., 2020)。对于多发性硬化症患者来说，接种该疫苗也是安全的，因为它不会导致多发性硬化症复发(Huttner et al., 2021)。
接种狂犬病疫苗后，即使在初次免疫9 年后，仍可检测到循环的狂犬病毒抗体；多达 80%的参与者是通过肌肉注射途径接种疫苗。在该研究中未给予加强剂量(World Health Organization, 2017b, 2018b)。暴露前预防（PrEP）后的狂犬病疫苗加强针可提供更高且长久的免疫反应。加强针后7天即可检测到血清强阳性，持续时间可达5年以上 (Cornelis A De Pijper et al., 2021; Endy et al., 2020; Furuya Kanamori et al., 2021; Parize et al., 2021; Soentjens, Andries, et al., 2019; Soentjens, De Koninck, et al., 2019)。目前WHO的建议表明，对于生活在狂犬病高风险地区和前往这些地区的旅行者，在初次接种疫苗后无需再接种加强针 (World Health Organization, 2018b)。对于经常前往狂犬病流行地区且有可能在较长时间内直接接触的旅行者，需要进行个体评估，考虑是否需要打加强针量(World Health Organization, 2017a)。在职业暴露中，持续面临风险的专业人员需要定期进行血清学监测。如果抗体水平低于0.5 IU/ml，则需要打加强针 (World Health Organization, 2017a, 2018b)。
因此，总体而言，对于职业暴露人群，如从事狂犬病研究、暴露于狂犬病生物制品、动物疾病控制、野生动物管理、参与犬类疫苗接种活动、在偏远地区工作或居住的军人和宗教人士，建议使用暴露前预防（PrEP），还可酌情打或不打加强针 (World Health Organization, 2017a)。经常前往狂犬病流行地区的旅行者将根据其具体情况分别评估是否需要接受PrEP (World Health Organization, 2017a, 2018b)。在群体中普遍提供PrEP并不具有成本效益。因此，在狂犬病暴露率超过6%且狂犬病免疫球蛋白难以获取的极端情况下，经各个国家独立评估后可推荐是否使用PrEP (World Health Organization, 2017a)。
尽管一些研究指出，采用传统的3次就诊方案，与新推荐的2次就诊方案相比，狂犬病抗体水平更高的参与者所占的比例更高，且高抗体水平至少能持续一年(Angsuwatcharakon et al., 2020; Furuya-Kanamori et al., 2021; Janewongwirot et al., 2019; Soentjens, Andries, et al., 2019)，甚至总共只就医一次的暴露前预防（PrEP）疫苗接种也能实现足够的血清转化 (World Health Organization, 2018b)。这一信息有助于让高风险职业群体，比如军人，轻松适应新的狂犬病疫苗接种方案 (Soentjens, Andries, et al., 2019 ）。此外，通过皮内注射（ID）接种狂犬病疫苗并不意味着其效果逊于肌肉内注射（IM）。已有证据表明，其免疫原性和有效性可以是相同的 (Denis et al., 2019; O’Brien & Nolan, 2019)。
本综述提供了狂犬病暴露前预防的安全性、免疫原性和加强免疫的最新证据，这有助于政策决策者保护易感人群免受狂犬病死亡的威胁。
本综述并非没有局限性。我们的研究仅纳入了英文发表的论文，排除了其他语言的当地报告和非主流文献（grey literature）。本综述的优势在于，大多数文章的研究设计为随机对照试验（RCT）和队列研究，这提供了高质量的证据，尽管由于异质性（heterogeneity）导致的偏倚风险是不可否认的。然而，大多数纳入的文章并未评估新的暴露前预防方案针对特殊人群（如婴儿、孕妇或免疫功能低下者，如感染 HIV 的人群）的安全性和免疫原性。在这些亚群中使用暴露前预防（PrEP）具有高度相关性，已被 SAGE（免疫战略咨询专家组） 狂犬病工作组列为优先问题。此外，由于符合纳入标准的文献数量有限，本综述未纳入荟萃分析，这可能会导致出版物或报告的偏倚，并且很可能得出不恰当的结论。
4.1 结论 (Conclusions)
WHO 目前推荐的暴露前预防（PrEP）方案提供了一种用时更短的疫苗接种方案，有助于降低成本、减少疫苗用量和就诊次数。重要的是，该方案仍能为高危儿童和成人提供足够的免疫原性和有效性，同时保障使用者的安全。
（全文完）
参考文献：
Sazali MF et al., Rabies Pre-Exposure Prophylaxis: A Systematic Review on Safety, Immunogenicity and Booster Recommendations, Borneo Epidemiology Journal /Vol. 5 No. 1 (2024): DOI: https://doi.org/10.51200/bej.v5i1.5730.
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