【浙二神外周刊】第493期：松果体区毛细胞星型细胞胶质瘤出血伴术后后颅窝综合征一例（第二轮神经肿瘤系列九）

病理结果

图6. 组织学特征：细胞密度较低，核分裂不易见，可见嗜酸性小体，未见明确栅栏样坏死、血管内皮增生等。病理诊断：（松果体 ）整合诊断：毛细胞型星形细胞瘤，CNS WHO I级。

图7.术后4月复查头颅MRI平扫提示松果体区肿瘤切除术后改变，未见明显肿瘤残留/复发征象，手术路径处可见软化灶伴胶质增生。

图8.术后10月复查头颅增强MRI提示松果体区肿瘤切除术后改变，未见明显肿瘤复发，脑室扩展程度较前明显减轻，手术路径处可见软化灶伴胶质增生。

松果体区肿瘤好发于儿童，占儿童原发性中枢神经系统肿瘤的2.7-11%^[1]。松果体区肿瘤包括多种病理类型，大体可分为三大类：生殖细胞肿瘤、松果体实质肿瘤以及其他类型如胶质瘤、脑膜瘤、血管母细胞瘤、转移瘤等^[2]。不同病理类型的肿瘤，起源存在明显差异，生殖细胞肿瘤和松果体实质肿瘤通常起源于松果体腺，而其他类型肿瘤通常起源于松果体腺周围神经结构^[3]。胶质瘤是中枢神经系统最常见的原发性肿瘤，好发于发生于幕上，文献报道起源于幕下及脊髓的胶质瘤占比低于10%，发生在松果体区则更为少见,占松果体区肿瘤的14%-22%^[4,5]。既往文献报道通常将松果体区胶质瘤包含在松果体区肿瘤中一起研究讨论，单独讨论松果体区胶质瘤的报道很少。松果体区胶质瘤约70%为高级别胶质瘤，30%左右为低级别胶质瘤，常见的病理类型为胶质母细胞瘤，约占50%，其后依次为星形细胞瘤、间变星形细胞瘤、室管膜瘤、神经肉瘤、毛细胞星形细胞瘤^[6]。毛细胞星形细胞瘤是低级别胶质瘤的一种，本例患者完善术前增强MRI检查后，影像学诊断首先考虑生殖细胞瘤或松果体母细胞瘤，而术后常规病理结果为毛细胞星形细胞瘤。由于发生在松果体区的毛细胞星形细胞瘤较为少见，从而导致了术前精准诊断的困难。

胶质瘤是中枢神经系统最常见的原发性肿瘤，占原发性中枢神经系统肿瘤的30%，根据其生物学行为、生长方式以及病理特征可分为WHO I-IV级，其中I-II级为低级别胶质瘤，III-IV级为高级别^[7]。胶质瘤因其占位效应以及破坏性生长方式等特点，常以运动或感觉功能障碍为首发症状起病，以急性出血为首发症状则较为少见，其发生率为3.7%-12%，且与病理类型密切相关^[8]。高级别胶质瘤因其瘤体内病理性血管增生、肿瘤坏死以及肿瘤侵袭血管等特点，出血发生率明显高于低级别胶质瘤，且肿瘤伴出血患者往往预后偏差。毛细胞星形细胞瘤是一种生长缓慢的低级别胶质瘤（WHO I级），是儿童后颅窝较为常见的肿瘤类型，不同于其他低级别胶质瘤，其发生出血则较为常见，发生率约为8-20%^[9]。毛细胞星形细胞瘤出血的发生机制不同于高级别胶质瘤，它主要是由于肿瘤结构异常和肿瘤内部特殊的毛细血管网络所致。不同于高级别胶质瘤伴出血往往预后较差，毛细胞星形细胞瘤伴出血其预后通常良好。

松果体区非中枢神经系统肿瘤的好发部位，松果体区肿瘤则是较为罕见的颅内原发性肿瘤，仅仅占全部颅内肿瘤的0.5%-1.6%^[10]。松果体区因其解剖位置、结构以及功能的特殊性，该区域的手术曾是神经外科手术禁区，有着极高的致残率及致死率。随着显微神经外科以及手术器械的发展与进步，松果体区肿瘤手术患者的疗效及预后有了明显的提高和进步。目前，有多种手术入路可用来进行松果体区肿瘤的切除，具体手术入路的选择取决于肿瘤的大小以及肿瘤最长轴的方向，常用的手术入路包括经幕下小脑上入路、经幕上枕叶入路以及经胼胝体脑室脉络裂入路。不同手术入路存在各自的优劣，幕下小脑上入路适用于位于中线并向三脑室扩展的肿瘤，幕上枕叶入路适用于向四脑室扩展或向侧方生长的肿瘤，经胼胝体脑室脉络裂入路适用于横向侵入三脑室、丘脑甚至延伸进入Monro孔水平以及中脑小脑池和第四脑室的肿瘤^[11,12]。既往研究表明，肿瘤的切除程度与患者的预后以及生存期密切相关。尽管手术入路多样，其核心思想不变，力求在安全的前提下全切肿瘤。

常用的松果体区肿瘤切除手术入路见下示意图^[13]。

松果体区位置深在、周围毗邻重要的结构与复杂的血管网，同时发挥重要的神经内分泌功能。基于上述特点，使得不管通过何种手术入路，术后都存在一定程度的并发症以及不良反应，包括术后死亡、术后出血、术后感染、Parinaud’s综合征、视力下降、癫痫以及松果体功能缺失综合征等。松果体区肿瘤切除术后出现出血、感染、视力受损等症状是神经外科常见的手术并发症，而松果体功能缺失综合征并不常见且不易被发线。回顾文献报道，松果体区肿瘤术后此种并发症的发生率目前尚无准确数据，仅有一些零星的报道，它的主要症状包括头痛、疲劳、行为性格异常以及昼夜节律周围紊乱，部分病例患者可表现为焦虑、嗜睡、记忆障碍，在未成年人中还可以表现为易怒以及倦怠。松果体功能缺失综合征发生的主要原因是手术导致松果体腺的损伤，从而褪黑素分泌不足，松果体功能缺失综合征目前尚无特异性的诊断标准^[14]。本例患者术后出现明显淡漠、失语、吞咽困难、饮水呛咳症状，与上述已知常见并发症所描述症状无法相吻合。回顾文献报道，本例患者术后出现的一系列临床症状与后颅窝肿瘤术后常见的后颅窝综合征完全相吻合。综合患者的症状、体征以及相关科室的会诊意见，本例患者术后出现的相关症状考虑为松果体区肿瘤术后后颅窝综合征。

后颅窝综合征是后颅窝肿瘤术后患者所表现出的一系列异常症状，包括缄默、失语、构音障碍、易怒、情绪不稳以及球麻痹症状如吞咽困难以及颅神经麻痹，多见于儿童，尤其是髓母细胞瘤术后^[15]。后颅窝综合征通常在术后1-3天内出现，可持续数月乃至数年。儿童后颅窝肿瘤术后后颅窝综合征发生率为20-40%，随着神经外科手术技术的进步以及对该并发症认识的不断加深，术后后颅窝综合征发生率的呈增加趋势，此趋势与肿瘤切除程度密切相关^[16,17]。后颅窝综合征恢复时间以及程度，因症状不同而异。一般而言，缄默症状通常持续1-6月，构音障碍可持续1年之久，肌力下降和共济失调症状可在术后3个月出现明显改善，且有望于1年内恢复正常，而认知功能障碍与行为心理异常损伤，在缄默恢复后仍持续1-2年。目前对于后颅窝肿瘤切除术后出现后颅窝综合征的确切病因及损伤机制尚不完全清楚，主流的观点认为以下几点是术后出现后颅窝综合征的主要原因：（1）小脑蚓部结构与功能损伤；（2）术中脑干的损伤；（3）术中齿状核-丘脑-皮质信号传导通路受损；（4）术前急性颅内压高所致损伤如急性梗阻性脑积水。后颅窝综合征的发生的主要影响因素包括：肿瘤的大小和肿瘤切除程度，肿瘤越大、切除程度越高，综合征的发生率越高；年龄大小，年龄越小，发生率越高，因为在处于发育中的神经结构更容易受到损伤及影响。通常患者术后第一天无明显症状，表明上述症状的出现与术后血管痉挛、水肿以及梗塞明显相关。对于该并发症的主要治疗的目标是改善功能并预防其他相关并发症，往往需要多学科的协作。对于该并发症的处理关键在于早期识别，本例患者在术后早期就出现明显的后颅窝综合征的临床表现，分析原因可能包括以下几点：（1）术前出现急性梗阻性脑积水，颅高压导致脑功能受损；（2）术中存在脑干及小脑的损伤，最为直接的证据是术后复查MRI在DWI序列上我们发现在脑干背侧及小脑深面存在少许高信号病灶，考虑是术后新发梗塞，可能与肿瘤切除相关。对于此术后并发症，通过早期识别和相关学科联合诊治，并予以对症支持治疗及后续康复治疗，患者术后恢复良好，可独立行走，语言及吞咽功能正常，最终回归正常的学习生活。

总上所述，尽管低级别胶质瘤伴出血不常见，但毛细胞星形细胞瘤伴出血较为常见；松果体区肿瘤切除术后可能会出现后颅窝综合征，早期识别和干预有助于患者的恢复，最终有助于改善患者的神经功能预后。