刘希彦 · 守住用药的法度和禁忌，就能迅速提高疗效
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文化
2024-11-15 17:03
山东
刘希彦中医药传统技能传承工作室是个什么机构？它是由北京中医管理局成立的，传承点设在北京航天总医院，主要任务是医学研究，经验总结和带教。借由这个平台我们做了多场公益教学。其中有一场，我们邀请了三十来位全国各地的执业医师，都是跟我学习过《伤寒论》的学员，既是提高性质的培训，也现场做医案并存档，相当于考试。他们总共开出了七八十个方子，开错的方子只有几个。按这个概率算，整体水平已经达到了古人说的“上工十全九”的程度。考虑到以后在非教学的场域里，效果可能会打些折扣，那也应当接近这个水平。航天总医院刚刚成立北京中医药大学非直属附属医院，准备大力发展中医，这个教学成果让医院方面和我本人都很受鼓舞。课程结束的时候，一个学员说她的月经淋漓不尽已经二十来天了，于是现场拿这个医案作示范教学。脉：细弱，略亢
证：崩漏，有血块（里，瘀血），上半身热下半身冷，腹凉（上热下寒），胃区有痞结感（里），面色黯（气滞血瘀）取完证，大家都觉得这个情况很简单，大局是阴证，用四逆汤就能解决。这位学员很诧异，脉象怎么会到阴证的程度，之前不是这样的。为什么她解决不了自己的问题？她的疑问已经透露了答案：她面对自己的时候不够当下，更不够客观。《伤寒论》的原则是依据当下证论治，当下是发烧就当发烧论治，当下是阳脉就当阳脉论治，不能说烧退了，脉转阴了，还依据从前的结论来处理当下的问题。我们在面对病人的时候不难做到当下，面对自己的时候，却常常做不到，这是因为知道的信息太多，加上各种先入为主的认知，往往让我们很难客观的判断。这也是所谓医不自医的原因之一。换言之，如果医生能够真正做到当下而客观，治自己是更好治的，因为取证更全面更真实，所以医不自医这句话也不是绝对的。处方：炮附子、干姜、炙甘草、红参、白术、香附、仙鹤草、生地碳、生地
阴证，以里证为主，主方用的是四逆汤，其它的药作为辅助。病人回家喝了药，当晚就止血了，速度之快，让她很是意外。这里的阴证是如何判断出来的？主要是从脉象来判断，脉为细弱。《伤寒论》中提及脉象的地方不多，但涉及阴证，常常会提及脉象。这是因为关于阴阳寒热的问题，取脉比取证的准确率高。《伤寒论》中没有系统的论述辨脉的具体方法，大概是由于竹简刻字的时代，行文能省则省，也有可能是相关条文残失了，总之后人学起来就有困难。通过多年的研究和实践，我总结了一套符合《伤寒论》的辨证原则的脉学系统，应之于临证效果非常好。其中关于阴阳寒热，我的体会是用三分法比较精微，也比较准确。何为三分法？就是在阳热脉和阴寒脉之间划分出一个居中脉的区间。所谓的居中，当然不可能是绝对的居中，只要偏差不大都算居中。这样划分的主要目的是为了指导用药，具体法度如下：阳热证宜用清热泻下药，禁用热药，慎用滋补药（白虎汤用滋阴药的法度可参）。阴寒证宜用扶阳滋补药。特殊情况下，可以少佐寒凉药以解标热，不绝对禁止。（通脉四逆汤、黄土汤、乌梅丸等厥阴方里都有少量寒凉药。）居中脉的用药范围比较宽，可以不寒不热，也可以寒热药并用，只是不可过于偏胜。以上是经方用药的基本原则。这是通过对《伤寒论》原文抽丝剥茧的归纳，并破解方证背后的组方原理，从而总结出来的，一旦逾越，疗效必定掣肘。无论学习何种流派的医学，只要能够根据阴阳寒热守住用药的法度和禁忌，疗效也能迅速提高。刘希彦：这个病人是阴证而略有上亢，所以在四逆汤的基础上加上生地这味药，取其阴润而降亢，同时补津血。问：老师做的是经方带教，为什么也经常用到非经方药材？刘希彦：经方是《伤寒论》中所记载的古方。这些古方流传到《伤寒论》成书的东汉时期，不可能全部保存下来。《伤寒论》自东汉流传至今，更是残误甚多，所以现今经方里没有涉及药物，不等于从前的经方里就一定没有。再者，运用经方的组方原理才是真正的用经方，而非局限于所谓的经方药物。问：如果这个方子只用四逆汤，不用其它的药，是不是也能治好？刘希彦：是的，因为大局就是这个。不同的医生开出来的方子不可能完全相同，只要大局一致，都能有不错的效果。反过来，把四逆汤去掉，只用其它的药则很困难，因为大局没有抓到。从小处入手至多是略有缓解，很难治愈。香附是开气滞的。开气滞的药经方里也有，比如枳实、厚朴、陈皮、杏仁。枳实是破气的，比较峻烈；厚朴偏向于下行；陈皮和杏仁的气味则比较轻薄。香附力缓而沉厚，沉厚能作用于于深层，擅长开深层的气滞，后世所说的肝郁气滞，就是比较深层的气滞；力缓则疗效持久，适合慢性病。所以这味药我经常用，它对经方用药是一个很好的补充。生地虽然是以滋阴补血为主，也稍稍兼有一些下行祛瘀的作用，在这里是很适用的。生地炭和仙鹤草，后世认为是固敛止血的，这两味药作用比较次要，只是辅助而已。如果自体功能就没有能力固住血，这两味药也起不了多少作用。本来可以不开这两味药，因为是做带教，带大家多了解一些药物也有好处。仙鹤草还有强壮补益的作用，平补而不上火。白术一般认为是祛水湿，它还有运化中焦的作用，而且是平性的，不像生姜那么热，不方便用生姜的时候，可以用白术运化脾胃。红参是建中的，也能作用于全身，有补气强壮的功能。这两味是补能量的，所以比较重要。这样用药有一个特殊的原因，就是相关部门制定的药物监管剂量普遍偏低，不太符合《伤寒论》的法度和现实的需要，我们又不能违规用药，所以只能用同类药叠加的方式去增强力量。这也是不得己而为之。你们经常会看到我开药比较驳杂，了解这个原因再去看，就知道其实也不驳杂，很多药都是在同一个方向上的。
《大医至简—刘希彦解读伤寒论（第二版）》
湖南科学技术出版社
《大医至简—刘希彦解读金匮要略》
