患者女，67岁，数月前出现严重腹痛和非血性腹泻并逐渐加重，伴大便失禁和夜间症状。患者体重减轻约20磅，身体状况下降。
患者有胶原性结肠炎病史，9个月前在另一家医院因水样腹泻确诊，当时未出现相关腹痛、大便失禁或体重减轻，包括血红蛋白、白蛋白和CRP在内的实验室检查均正常。结肠镜检查也正常，但表现出胶原性结肠炎的组织学特征。患者于此次就诊前大约5个月开始服用阿洛司琼（alosetron）。其他药物包括高血压治疗药物氨氯地平和氢氯噻嗪。值得注意的是，患者未服用选择性血清素再摄取抑制剂、非甾体抗炎药或质子泵抑制剂。
患者此次就诊，实验室检查显示血红蛋白9.6 g/dL（11.6-15.0 g/dL），钾3.2 mmol/L（3.6-5.2 mmol/dL），肌酐1.16 mg/dL（0.59-1.04 mg/dL），CRP 230 mg/L（<8.0 mg/L），白蛋白2.4 g/dL（3.5-5.0 g/dL）。乳糜泻血清学试验呈阴性。胃肠道病原体检测呈阴性。CT小肠成像显示小肠未见异常增厚或增强，但存在经直肠远端横结肠的弥漫性肠壁增厚和黏膜增厚（图A）。
图A
结肠镜检查显示结肠多处存在明显充血、红斑和深穿孔溃疡（图B）。
图B
活检显示以下结果（图C）：除淀粉样蛋白、组织浆菌病和分枝杆菌特殊染色外，巨细胞病毒染色呈阴性。
图C
应该如何诊断？
诊断结果：阿洛司琼继发缺血性结肠炎。
炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）以外结肠炎的鉴别诊断范围广泛，包括各种感染、药物性结肠炎、缺血、憩室病相关节段性结肠炎、孤立性直肠溃疡综合征和血管炎。根据患者的暴露史和免疫能力，需要鉴别的感染类别可能包括细菌（沙门氏菌、志贺氏菌、弯曲杆菌和艰难梭菌）、病毒（巨细胞病毒）、真菌（组织胞浆菌病）和分枝杆菌（结核分枝杆菌）等。对于孤立性直肠炎患者，应详细询问性史，因为梅毒、淋病奈瑟菌和沙眼衣原体（性病淋巴肉芽肿）可能表现与溃疡性直肠炎相似。在有相关病史的患者群体中，放射性直肠炎、分流性结肠炎和移植物抗宿主病也包括在鉴别诊断中。要做出准确的诊断，需要对患者症状、危险因素、药物、内镜特征和组织学结果进行全面的检查。
对于本例患者，诊断为阿洛司琼继发药物性结肠炎是基于：存在严重结肠炎，没有慢性IBD的证据，并且排除包括常见和非典型感染在内等多种其他潜在病因。本病例强调，当显微镜下结肠炎患者有明显的全身性疾病特征时，如贫血、炎症标志物显著升高、体重减轻、低白蛋白血症和功能下降（图D），临床医生需要探索另一种诊断方法。这些客观表现不能由显微镜下结肠炎引起或解释，需要排除其他病理因素。
图D
阿洛司琼继发的缺血性结肠炎是一种罕见但严重的不良事件。
阿洛司琼是一种选择性5-HT3拮抗剂，最初于2000年被FDA批准用于治疗腹泻型肠易激综合征（diarrheal irritable bowel syndrome，IBS-D）女性患者；后因严重不良事件（缺血性结肠炎和便秘的严重并发症）而自愿撤回。
2002年，FDA批准重新引入阿洛司琼，在风险管理计划下限制其用于治疗重度IBS-D女性患者，初始剂量0.5 mg，每日两次。如发生便秘，患者必须停药，直至症状消退，可重新按照每日0.5 mg服药；但如果较低剂量时便秘复发，应停用阿洛司琼。如果4周后该剂量不能控制症状，剂量可增加至1 mg，每日两次。如果再4周后症状仍持续存在，应停用阿洛司琼。
在一项针对IBS-D患者的系统评价和网络荟萃分析中，阿洛司琼在FDA推荐的终点（包括IBS总体评分、腹痛和大便一致性反应）方面已被证明优于安慰剂。
停用阿洛司琼后，患者在一周内报告腹泻明显改善，腹痛和大便失禁得到缓解。停药约8周后复查结肠镜检查显示结肠炎症几乎完全消退（图E）。
图E
约12个月后复查结肠镜检查显示从盲肠到脾曲外观正常，降结肠、乙状结肠和直肠可见残留疤痕。活检结果与胶原性结肠炎一致，但没有其他组织学异常。
参考文献：
1. Voth E, Johnson A. A Curious Case of Colitis. Gastroenterology. 2024 Apr 25:S0016-5085(24)00491-8. doi: 10.1053/j.gastro.2024.04.026.
2. Lembo A, Sultan S, Chang L, et al. AGA Clinical Practice Guideline on the Pharmacological Management of Irritable Bowel Syndrome With Diarrhea[J]. Gastroenterology, 2022, 163(1): 137-151.
