中药降黄疸，注意方、药、量与效！——直肠癌肝转移重度黄疸验案

文摘 2024-10-20 20:47 江西

病情概况：杜左，51岁，直肠恶性肿瘤肝转移，行FOLFOX化疗后胆红素进一步升高，出现黄疸伴乏力等症状，2024-8-21求诊于我处，予中医药治疗，胆红素速降，得以继续化疗，化疗期间胆红素继续下降，疲劳也明显改善，且由原先只能坐轮椅到现在能自行开车几十公里，其余症状和指标均明显好转。

病历详情：2024-8-21初诊，患者2024.07发现直肠恶性肿瘤并双肺、肝多发转移，IV期，2024.08.01中、下腹部CT：1.直肠癌伴肠周浸润，并肝内、双肺多发转移瘤，腹膜转移、腹膜淋巴结转移。2024.08.01头颅MRI:左侧小脑半球结节灶，结合病史考虑转移瘤。2024.08.08上腹部、胸部CT：1.双肺、肝内多发转移瘤，2024.08.01/08.16行FOLFOX化疗两次(奥沙利铂+氟尿嘧啶)。2024.08.15总胆红素:196.38 umol/L。

现症见:家属推轮椅就诊，自诉7月未行化疗时即有黄疸症状（检查报告不详），现全身黄，目黄，全身乏力，稍活动则疲劳，小腹胀，食纳少，无恶心呕吐，口干口苦，寐差，难入睡，大便每日可解，成形，小便正常。舌淡苔白，脉弦数。

中医诊断：1.肠癌肝郁脾虚夹瘀

西医诊断：1.直肠恶性肿瘤 2.肺继发恶性肿瘤 3.肝继发恶性肿瘤 4.脑继发恶性肿瘤 5.腹膜继发恶性肿瘤 6.黄疸

予以住院针对治疗，并行入院抽血检查。2024.8.22血清尿酸测定检验报告示：总胆红素：191.55 umol/L，结合胆红素：57.84 umol/L。

中医处方：茵陈60g 大黄10g 栀子（生）10g 醋北柴胡10g 郁金10g 桃仁10g 醋鳖甲15g 赤芍30g 党参10g 生地黄20g 茵陈蒿汤加减5剂内服，每日一剂，每剂煎汁150ml，药汁混合，分早晚两次温服。

益精填髓生血方50g 5剂，内服，每日一剂，一日两次，每次一小袋，开水兑服。

2024-9-4二诊，症状同前，当日于本院复查得总胆红素120.46 umol/L,相比较住院期间检验结果总胆红素下降71.09 umol/L,患者诉一至二诊期间服中药，未做其他治疗。加大茵陈用量。

中医处方：茵陈90g 栀子10g 大黄10g 党参10g 炒莱腹子10g 黄芪30g 莪术10g 火麻仁30g 醋北柴胡6g 醋鳖甲15g 桃仁10g 赤芍30g 干石斛10g 14剂内服：每日一剂，每剂水煎两次，每煎取汁150ml,药汁混合，分早晚两次温服。益精填髓生血方50g 14剂内服：每次一小袋，每日早晚两次温服。

2024-9-18三诊，症状同前，患者自诉2024.9.10于丰城市人民医院行化疗。2024.9.11复查总胆红素：96.6 umol/L。2024.9.15复查总胆红素：76.6 umol/L。总胆红素值稳步下降。

中医处方：茵陈150g 栀子10g 大黄10g 党参10g 炒莱腹子l0g 黄芪30g 莪术10g 火麻仁30g 醋北柴胡6g 醋鳖甲小15g 桃仁l0g 赤芍45g 干石斛10g 14剂内服: 每日一剂，每剂水煎两次，每煎取汁150ml，药汁洋合，分早晚两次温服。益精填髓生血方50g 14剂内服:每次一小袋，每日早晚两次温服。

2024-10-16四诊， 2024.08.01开始行FOLFOX化疗5次，末次化疗时间2024.10.10。2024.9.25复查总胆红素：61.8 umol/L。2024.10.9复查总胆红素：58.9 umol/L。2024.10.13复查总胆红素：38 umol/L。总胆红素稳步下降。

现症见：自行开车从丰城过来，精神状态良好，全身乏力、稍活动则疲劳症状缓解，全身黄、目黄缓解，小腹胀，纳可，无恶心呕吐，口甜，眠佳，化疗期间大便难解，小便正常。舌淡苔白中间略干，边有齿痕，脉弦数。

中医处方：茵陈150g 栀子10g 大黄10g 党参10g 炒莱菔子10g 黄芪30g 莪术10g 火麻仁30g 醋北柴胡6g 醋鳖甲15g 桃仁10g 赤芍45g 桂枝6g 干姜5g 14剂，内服:每日一剂，每剂水煎两次，每煎取汁150ml，药汁混合，分早晚两次温服。益精填髓生血方50g 28剂内服: 每次一小袋，每日早晚两次温服。

按语：

1.黄疸分析：患者自诉7月未行化疗时即有黄疸症状（检查报告不详），在2024.08.08上腹部、胸部CT示肝内多发转移瘤，推断起初黄疸症状是由于肿瘤压迫导致的阻塞性黄疸。2024.8.22于本院住院检查结果分析：总胆红素为191.55 umol/L，为重度黄疸（注：常用成人黄疸分度：总胆红素STB ：34.4-85.6 umol/L为轻度黄疸；85.6-171 umol/L为中度黄疸；172-684 umol/L为重度黄疸；大于685 umol/L为特重度黄疸），结合胆红素为57.84 umol/L。碱性磷酸酶ALP为586.7 U/L，明显增高，提示胆道梗阻。还需注意患者谷草转氨酶为82 IU/L，谷氨酰胺转肽酶为792.7 U/L，以上二者高于正常值，且前白蛋白为77.8 mg/L低于正常值分析可得肝细胞有受损。故黄疸可能为胆道梗阻与肝细胞损伤共同导致。肝细胞损伤可能为肝内转移肿瘤侵袭破坏肝细胞所致，也可能为化疗药物导致的药物性肝损伤。

（选自诊断学教材，侵删）

2.方药量效分析：①患者初诊时为重度黄疸，全身乏力，全身黄，目黄，口干口苦，脉弦数，以茵陈蒿汤为主方。茵陈为君药，味辛、苦，芳香又能醒脾,清热又能利胆,而黄疸之因主要责之肝胆脾胃，故黄疸之治茵陈为第一要药。治疗黄疸关键在于重用茵陈。此病案中茵陈用量逐渐增加，至四诊时用到了150g。辽宁名老中医陈国恩推崇徐灵胎“一病必有一主方，一方必有一主药”，认为一方之中，君药用量必重，他在治急性黄疸性肝炎时，自拟茵陈退黄汤中茵陈用量为1250g。陈老指出山野村民常以茵陈嫩苗煮食代菜，味美适口，多食无碍。笔者治疗肝硬化茵陈用量达到300g一剂。茵陈蒿汤中臣以栀子清热降火，通利三焦，助茵陈引湿从小便去。佐以大黄泻热逐瘀，通利大便，导瘀热从大便下。注意治疗黄疸必须保持二便的通畅，因为黄疸从二便出，故在二诊时由于患者处于化疗阶段，大便不通，故加以性平温和之火麻仁通大便。

郁金性寒味辛苦，归肝、胆、心、肺经，功效为活血化瘀、行气解郁、清心凉血，利胆退黄。桃仁，《神农本草经》载其苦，平。主瘀血，血闭，癥瘕，邪气，归心、肝、肺、大肠经，功效：活血祛瘀，润肠通便。鳖甲，《神农本草经》谓其味咸，平。主心腹癥瘕坚积，咸，寒，归肝经，功能滋阴潜阳，软坚散结。赤芍在《神农本草经》中有：主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。方中亦重用赤芍，赤芍用量在全方中排第二，治肝病专家汪承柏重用赤芍以活血化瘀治疗重症黄疸。汪承柏教授认为重度黄疸治疗应着重于“血瘀”，应用行气活血法治疗重度黄疸患者基于“久病入络”、“病久必瘀”之理论。病邪“其始在气，继则入血”肝又主藏血故肝脏受邪日久易成蓄血证“血瘀在内则时时体热而发黄”“蓄血在下焦，使之黄”。汪教授常选用赤芍、三棱、莪术、桃仁、红花行气活血之品组方治疗黄疸。同时柴胡、桃仁、赤芍、生地黄同用取血府逐瘀汤活血化瘀之意。川中名医刘方柏治疗重度黄疸用血府逐瘀汤。需要注意的是中医辨证尤为复杂，有全身辨证和局部辨证，然而癌症病因病机往往很复杂，常常虚实夹杂，寒热交错，燥湿相间，虽然此患者在全身症状上未体现出舌下络脉迂曲等瘀血症状，但还要考虑黄疸此病的肝胆局部有“血瘀”的特点，用柴胡、鳖甲、郁金等入肝经之药，将活血之药桃仁、赤芍等引入需活血化瘀之局部中。

患者全身疲乏，稍活动则疲劳，且口干口苦，说明患者由于化疗有气阴虚，则加以党参补益脾肺之气，养血生津；加以生地黄清热养阴生津。

②一诊至二诊期间患者仅服中药，未行其他治疗，总胆红素虽较前降低71.09 umol/L，但仍未恢复正常，加大茵陈用量至90g。患者腹胀之气滞症状依旧，故加入既可以破血行气化瘀除黄疸、又可以消积胀之莪术和消食除胀之莱菔子。注意党参与莱菔子合用虽相畏，但莱菔子得党参降气消痰不耗气，人参得莱菔子补而不滞，用于此患者的癌症腹胀，中气不足效果佳。患者活动后则疲乏加重之气虚症状未减，故加入益气升阳、生津养血之黄芪。汪承柏教授常言肝病影响最早、最严重的肝外脏器就是脾胃，故汪老师诊治肝病，必配伍黄芪、茯苓，以取“先实其脾气，无令得受肝之邪”之功。药对黄芪配莪术，补气而不滞气，朱良春老教授指出“黄芪能补五脏之虚，莪术善于行气、破瘀、消积。莪术与黄芪同用，可奏益气化瘀之功，病变往往可以消弥于无形。因为黄芪得莪术补气而不壅中，攻破并不伤正，两药相伍，行中有补，补中有行，相得益彰。再细深究，《神农本草经》首言生黄芪善医痈疽久败，能排脓止痛；次言大风癞疾，五痔鼠瘘，皆可用之。性虽温补，而能疏调血脉，通行经络，祛风运毒，生肌长肉，以其伍蓬莪术，恒收祛瘀生新之功。故临床运用可使器质性病变之病理性变化获得逆转”。患者口干症状仍较为严重，故加入生津之石斛。患者此时处于化疗阶段，自诉大便难解，故加以治疗血虚津亏便秘之火麻仁，以使患者大便保持通畅。

③四诊时10月13日复查得胆红素已降低至38 umol/L，身黄、目黄症状缓解，且疲劳乏力症状较一诊时得到巨大改善，口苦口干症状消失，变为口甜，口甜为脾虚中焦虚寒之表现且此时患者舌已略润，故去石斛，加桂枝与干姜，桂枝与干姜配伍温中散寒。此时患者已有中焦虚寒的表现，但仍重用茵陈，为反治之法，茵陈去性存用，用桂枝与干姜制其寒凉之性，与茵陈理中汤治疗阴黄同理。

⑤化疗对身体有较大的毒副作用，急剧地损耗人体正气，故益精填髓生血膏贯穿于整个治疗。该方益精填髓生血，有利于改善患者化疗期间“急性虚证”的病理状态，增效解毒，对于正在接受化疗等损伤性治疗的患者可提高治疗的完成度，对于治疗后身体各项机能虚弱的患者可以减少其不良反应。

李志明大夫

1.发布出诊、停诊通知2.医学知识普及3.健康宣教

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