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注意！你的医保记录要同步给保险公司了

企业 2025-01-07 18:00 广东

注意：之后咱们只要看病或买药刷了医保，记录可能会全部同步给保险公司，进而影响我们的投保或是理赔。

这话可不是危言耸听。

近日，国家医保局在官网发表了一篇名为《医保带来的发展新增量》的文章，里面提到了要大力赋能商业保险。

具体举措有3个：

一是推进医保数据赋能商业保险公司，就是我们开头说的，医保的大数据要公开给保险公司；

二是医保基金与商业保险同步结算，也就是商保可以“直付”了；

三是引导商业公司和基本医保差异化发展。

看似轻描淡写的几句话，但却让整个保险行业都沸腾了，这无疑指向一个大家都在翘首以盼的政策：医保和商保数据打通，医保和商保实现同步结算~

那么这具体会对我们产生什么影响呢？今天我们来好好聊聊。

1

先来给大家介绍一下官方提出「大力赋能商业保险」的背景。

这还得从我们的 “1+3+N” 的医疗保障体系说起：

“1+3+N” 体系，是医保局为满足多样化医疗提出来的。

“1” 指的就是国家医保局的数据库，“一人一档”，就是每个人都有一套健康档案；“一药一码”，就是每个药盒上都有一个追溯码，能够追溯到每一盒药的使用情况；

“3” 指的是基本医疗保障体系，主要是我们常说医保、医疗救助和大病保险；

“N” 则是多层次的补充保障措施，重点指的就是商业健康险。

近年来随着我们的医疗成本持续上涨，基础医疗保障的支付压力越来越大。

为了缓解医保基金池子压力，让大家病有所医，医保局一直在大力提倡大家自购商业保险。

然而，商业保险在经营过程中面临着不少由于信息不对称所衍生的难题。比如核保和理赔调查成本高、打击欺诈骗保难度大等等。

就拿理赔调查来说，一旦理赔案件存在疑点，或者所涉及的理赔金额较大，保险公司就需要花费大量的时间和金钱去调查。

具体成本我们可以参考相互宝的公开资料：

根据相互宝2020年的运营报告，管理费7.29 亿，其中有 41% 是调查审核的成本。

算下来，救助了6.86万人，人均调查审核成本高达4357元，非常高昂。

也正是看到了商业保险的困境，医保老大哥站出来了，准备把医保数据开放给保险公司，拉商保小老弟一把。

医保局的信息平台有多牛呢？

汇集了全国13.3 亿参保人、114 万家定点医疗机构和药店、1.7 万家药企、37.6 万个药品耗材的信息，每年大概有 3 万亿元、100 亿人次的医保费用收支和结算。

也就是说，不管是体检、买药，还是看病，只要刷了医保卡，相关记录基本都能查到。

如此一来，以后很多信息保险公司在医保平台上检索一下就能完成，大大降低获取信息的难度和成本。

2

那么，医保局的这些举措对我们的影响是什么呢？

首先，理赔速度会变快。

要知道，对于一些大额理赔，保司往往要花大量时间在理赔调查上。

比方说，查询患者的社保使用记录，走访患者的治疗医院、对医生进行问询、到患者所在地的其他知名医院/体检中心进行调查，以及对被保人、被保人亲戚朋友进行面访等等。

但之后信息在医保平台上就能直接获取，省去了不少线下走访的步骤。

这样一来，理赔速度就会大大加快。

再大胆点猜测，医保局在文章中还提到了，要推动医保和商保同步结算，那有没有可能以后我们出院时就能自动理赔了呢？

还真有可能。比如上海市已经率先开展了商保的直赔直付，出院时只需要支付自付部分，其他由医保基金和保险公司报销。

未来也许会拓展到更多的省市甚至推广全国，大家不妨期待一下~

其次，有了医保数据赋能，保险公司拒赔的情况也会大大减少。

一直以来，大家投保最担心的情况就是保险公司之后会拒赔。

但其实保险公司每年的理赔率都很高，整体理赔率能达到97%以上。

而在剩下的拒赔案件中，主要原因都来自于投保人当初投保“未如实告知健康状况”。

但之后联通了医保数据，投保人一输入信息，符不符合投保条件，立马就清楚了，不符合的当场拒保，相当于从源头拦截了不符合健康要求的情况。

如此一来拒赔情况也就大大减少了。

最后，保费可能会降低。

前面我们也提到了，等信息同步之后，保险公司核保和调查审核的成本会显著降低。

从精算的角度看，保费可能也会跟着降。

当然了，还有可能出现一种情况是，保险之后会有更多个性化的定价。

比如将身体健康的用户归为一组，亚健康的归为另一组，由此给出不同的定价，甚至是不同的核保结果。

要知道，现在大部分健康险的定价还是很粗犷的。

同样30岁的年轻人，一个每天规律生活，保持良好运动习惯；另一个则是经常熬夜刷剧，外卖度日。

在买重疾险时，保费是一样的，但他们患病的概率可能是不一样的。

之后有了大数据联网，通过对大家的就诊/体检数据以及日常的买药记录分析，低风险者就有机会享受低保费了；

而那些经常生病或是频刷医保的朋友，则可能面临产品涨价，甚至在符合健康告知下也被拒保的情况。

3

总的来说，医保大力赋能商业保险还是利大于弊的。

保险公司核保和理赔审核的效率提升了、成本降低了，消费者在投保和理赔体验也会变得更好，对于整个保险业的发展起到了巨大的推动作用。

另外，在此次医保赋能商保政策的背后，其实我们也可以感受到，商业保险正在医保的协助下承担起着越来越重要的作用。

毕竟，医保是越来越不够用了。近年来的DRG改革、三明医改等等，以及此次的赋能商保，无不在提醒大家，医保只能保基本，基础之外的部分就需要靠商业险来补上。

所以大家如果想要获得更加全面的保障，建议还是提前配置好商业保险，扫描下方二维码，免费报名1对1家庭保障规划服务。

专业的理财师会为您耐心讲解，根据您的身体实际情况协助核保、投保并提供后续理赔服务。

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