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来源｜中国中医药报
文｜ 甘肃省天水市麦积区中医医院吴健
补中益气汤出自《内外伤辨惑论》，药物组成有黄芪、炙甘草、人参、当归、橘皮、升麻、柴胡、白术。具有补中益气、升阳举陷的功用。主治脾胃气虚证，症见饮食减少，体倦肢软，少气懒言，面色萎黄，大便稀薄，脉虚软；气虚下陷证，症见脱肛，子宫脱垂，久泻，久痢，崩漏等，伴气短乏力，舌淡，脉虚；气虚发热证，症见身热自汗，渴喜热饮，气短乏力，舌淡，脉虚大无力。笔者曾应用补中益气汤加减治疗痔疮便血取得了满意疗效，现将验案一则整理如下，与同道共享。
张某，女，51岁。因“大便后出血1月余”于2024年3月25日初诊。患者1个月前因劳累后出现大便后出血色淡，伴见气短，自诉在当地某医院就诊治疗，给予口服槐角丸治疗1周，便血仍未见好转，之后缠绵近1个月便血不止。刻下：大便后出血，色淡而稀薄，活动后加重，面色苍白，少气无力，睡眠欠佳，纳差。舌质淡，苔薄白，脉细弱。肛肠专科检查：膝胸位，肛缘及肛管未见异常，指诊可触及肛内齿状线上5、9点黏膜凸起，质软。
诊断：西医诊断为内痔（2期）；中医诊断为痔疮便血（中气亏虚，脾失统血证）。
治则：补益中气，收涩止血。
方用补中益气汤加减：黄芪15g，党参12g，当归9g，陈皮9g，升麻6g，柴胡6g，焦白术12g，海螵蛸6g，白及9g，五倍子3g，炒槐米9g，炙甘草6g。4剂，水煎服，日1剂，分2次服。
3月30日二诊：服上药后大便已无出血，其余诸症明显减轻，仍觉失眠。守上方去海螵蛸、五倍子、白及，加砂仁3g、远志9g、酸枣仁12g。5剂，水煎服，日1剂，分2次服。
4月6日三诊：服上药后大便仍未见出血，气短、乏力改善，纳食明显增加，失眠好转。改服归脾丸调理善后，后随访半年未见复发。
按 本方重用黄芪为君，其性甘温，入脾、肺经，而补中气，固表气，且升阳举陷。臣以人参，大补元气；炙甘草补脾和中。君臣相伍，如《医宗金鉴》谓“黄芪补表气，人参补里气，炙草补中气”，可大补一身之气。李杲称此3味为“除湿热、烦热之圣药也”。佐以白术补气健脾、助脾运化，以资气血生化之源。其气既虚，营血易亏，故佐用当归以补养营血，且“血为气之宅”，可使所补之气有所依附。陈皮理气和胃，使诸药补而不滞。更加少量升麻、柴胡，升阳举陷。正如李杲所说：“胃中清气在下，必加升麻、柴胡以引之，引黄芪、人参、甘草甘温之气味上升。”（《内外伤辨惑论》）且二药又为“脾胃引经最要药也”（《本草纲目》），故为佐使。炙甘草调和诸药，亦为使药。
该患者发病初即有大便后出血为主要的症状，可归属于中医“血证（便血）”范畴。正如《三因极一病症方论·便血证治》载：“病者大便下血，或清或浊，或鲜或黑，或在便前，或在便后，或与泄物并下……亦妄行之类，故曰便血。”便血有远血、近血之分。一般情况下，便血色鲜红者，其来较近，便血色紫暗者，其来较远。古代医家又以血色之清浊，而立肠风、脏毒之名。刻下症见大便后出血，色淡，气短，活动后加重，少气无力，睡眠欠佳，纳差。舌质淡，苔薄白，脉细弱。四诊合参中医辨证为中气亏虚、脾失统血证，基本病机是气虚、气不摄血。脾胃为后天之本，气血营卫之源，健脾即能加强其化源，达到补气的目的。治当补益中气、收涩止血，方选补中益气汤加减。方中用黄芪为主，补中益气，升阳固本；辅以党参、炙甘草、焦白术益气健脾，合主药以益气补中；佐以陈皮理气和胃，当归养血。用少量升麻、柴胡，协助主药升提下陷之阳气。配伍海螵蛸、白及、五倍子收敛止血，酌加炒槐米止血。
二诊时服上药后大便已无出血，其余诸症明显减轻，仍失眠。故守上方去海螵蛸、五倍子、白及，加砂仁行气宽中、醒脾助运，远志、酸枣仁养心安神。三诊气短、乏力改善，纳食明显增加，失眠好转。改服归脾丸调理善后巩固。该患者发病后兼有一派气虚表现，证属中气亏虚、脾失统血。因此，在这一病理阶段应当扶正固本，尊李东垣学说，其为劳倦伤脾，谷气不盛，阳气下陷，此皆脾胃之气不足所致也。制补中益气之法，常用此法治疗便血症状持续较长时间者疗效满意。
痔疮便血进入恢复期之后，要防重于治，坚持每日做提肛运动，增加肛门直肠组织的抵抗力，注意肛门清洁卫生，保暖避寒，预防感冒，少食生冷及辛辣刺激之品，以防病情复发。
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