虽病在肺，但并非见肺病即单治其肺！验案三则经验分享

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文中三案虽悉病在肺，但并非见肺病即单治其肺，或治土（脾胃）以生肺金，或治肝胆以防反侮，或治心以防克灼，或治肾以令母（肺）实。

刘某，男，45岁，2023年12月27日初诊。患者7天前突发左胸疼痛，伴低热37.6℃、轻度恶冷、咽痒、头胀疼，检查提示肺部炎症，西医治疗无效。特求治于中医。刻下：前述症状依然，且口干而甜，但不思水。大便秘，2~3日一行；夜尿频，2~3次及以上。舌红，苔微黄而腻，咽红，脉弦数。

辨证：脾胃湿热，痰浊阻肺。

治则：辛开苦降，化痰泄浊。

方用半夏泻心汤合千金苇茎汤加减：法半夏10g，黄连8g，炮姜8g，黄芩20g，党参10g，大枣15g，炙甘草8g，芦根20g，冬瓜仁10g，薏苡仁20g，桃仁10g，柴胡10g，板蓝根10g，鱼腥草15g，玄参10g，牛蒡子6g，白芷8g，蔓荆子6g，玫瑰花10g，焦山楂15g。7剂，水煎服，日1剂，分3次于饭后1小时温服。

2024年1月10日复诊：药后低热、恶冷、头疼、便秘、口甜、咽痒、不思水先后减轻乃至消失，胸疼亦随之消失。但口干苦、流清涕、大便略干但不困难，睡眠时或醒来，但能较快复睡。舌红，有裂纹，苔白厚，咽红，脉弦。改用一贯煎、甘草泻心汤合玄麦甘桔茶加白芷、柴胡、黄芩、炒谷麦芽、白术、茯苓，7剂，以善其后。

按 尽管患者的主诉为左胸疼痛（西医诊为肺炎，中医诊为感冒），但止疼不能作为辨证用药的切入点。本案表里同病，如同《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》厚朴七物汤所主太阳阳明合病的“病腹满，发热十日，脉浮而数”一样（厚朴七物汤中大黄、枳实、厚朴泻阳明之实，桂枝、大枣、生姜、甘草调和营卫、解太阳之表。从厚朴七物汤的方后注“寒多者，加生姜至半斤”可知，尚有轻度的恶寒症，如同本案一样），但以里证为主。

有一分恶寒即有一分表证。外邪袭肺，正邪交争则恶寒、低热、头胀疼、咽痒；脉弦数、苔微黄与口甜、不思水合参，乃脾胃湿热且侮肝之征。脾虚湿盛则口甜、不思水。湿邪困脾，输运不及则便秘。脾胃湿热，难生肺金，气机阻滞则左胸疼。不通日久则诱发西医学中的肺炎。脾病传肾，加之夜晚阳气内藏，水无所摄而致夜尿频（与水之上源失肃也相关）。投半夏泻心汤辛开苦降，治其根本，辅以千金苇茎汤化浊逐瘀治其标。玫瑰花助桃仁化瘀之力。柴胡、黄芩一升一降，调畅肝胆之气。牛蒡子、白芷、蔓荆子宣肺祛邪，板蓝根、鱼腥草、玄参清肺养阴。焦山楂调和肝胃。是以诸症逐渐缓解乃至消失。一般而论，表里同病当先解其表、后清里，本案之治，仿厚朴七物汤之法，表里兼治，以治里为主，兼治其表。本案脾胃肺肝胆同治，非单治其肺也。

吴某，女，37岁，2024年4月2日初诊。患者5年前即患鼻炎，每季节变更则复发，时轻时重，严重时鼻腔频频流浊涕，且鼻口俱臭，以至常戴口罩。3天前复发，现轻度鼻塞，喷嚏连连。余无其他不适。既往有食管反流性胃炎。舌红，舌尖尤红，苔白，脉弦有力。

辨证：肝郁化热，反侮肺金，兼心阴不足。

治则：疏肝清热，养心理肺。

方用丹栀逍遥散合导赤散加减：牡丹皮10g，栀子10g，当归10g，白芍10g，赤芍10g，柴胡10g，薄荷16g，茯苓10g，炒白术10g，炙甘草8g，生姜10g，生地黄15g，川木通10g，生甘草8g，淡竹叶10g，荆芥10g，防风10g，炙黄芪20g，玄参10g，白芷8g，炒谷麦芽各15g，焦山楂15g。7剂，水煎服，日1剂，分3次于饭后1小时温服。

8月23日因他病就诊时诉上药快尽剂时鼻炎尽愈，且经历夏秋之交，鼻炎竟未复发。

按 鼻乃肺窍，鼻炎大致属于中医学鼻渊的范畴。发作系初期，且就诊及时，尚未发展到源源不断地流浊涕且鼻口俱臭的程度。但本病照样关乎多脏腑。脉弦有力，说明肝郁并开始化热，且侮于肺。肺不卫外，风邪内入，正邪交争，故轻度恶冷、喷嚏连连。舌红，尖尤红，心阴虚有热之象。食管反流性胃炎日久可及子（肺）侮肝，从而增加鼻炎复发的频率及程度。投丹栀逍遥散疏肝清热且调和脾胃，加荆芥、防风、炙黄芪以增强肺的祛风卫外之力，玄参养肺阴，白芷宣肺开窍；重用薄荷以清肝宣肺；炒谷麦芽、焦山楂调肝和胃；合导赤散以养阴清心，使心不克灼肺金，体现了治未病思想。本案虽病在肺，但治疗却主要责之于肝脾胃心，治病求其根本也。

吕某，男，70岁，2022年4月26日初诊。咳嗽气喘、胸闷胸痛多年。患者嗜烟酒，多年前即咳嗽气喘、胸闷胸痛，痰成泡沫状，有时痰稠而黄，背部燥热，两目发干且有眼屎，或盗汗，夜晚小腿肚抽筋，夜尿2~3次。饮食及睡眠正常。被西医诊断为慢性阻塞性肺疾病。舌红，苔白，咽红，脉弦缓。

辨证：肝郁化热，痰瘀相搏，肺气不利。

治则：疏肝清热，宣肺化痰，润肺活瘀。

方用丹栀逍遥散、麻杏石甘汤、千金苇茎汤合玄麦甘桔茶：牡丹皮10g，栀子10g，当归10g，炒白芍10g，赤芍10g，柴胡10g，薄荷8g，茯苓10，炒白术10g，炙甘草8g，生姜10g，炙麻黄8g，杏仁10g，生石膏20g，甘草14g，桃仁10g，芦根30g，薏苡仁20g，冬瓜仁10g，玄参10g，麦门冬10g，桔梗10g，射干10g。7剂，水煎服，日1剂，分3次于饭后1小时温服。

5月10日二诊：咳喘停止，自觉痰去约八成，胸闷、胸痛、盗汗及夜尿均消失，背部燥热减轻，眼屎减少。有口气，口干，依然两目发干。天气变化前则小腿痉挛。血压正常。舌红，苔中根白，脉沉。守上方去牡丹皮、栀子及苇茎汤，生石膏减为15g，加淫羊藿15g、五味子10g、炙黄芪20g、瓜蒌壳15g、苏子6g、炒莱菔子10g。7剂，加水浓煎，日1剂，分3次于饭后1小时温服。

5月24日三诊：偶尔早晨运动过快则轻微喘气，但矢气则舒。或夜晚醒来，口渴。余可。舌红，苔白，脉细。根据患者要求，为其处泡酒方，药物组成为逍遥散、玄麦甘桔茶合麻杏石甘汤加味：当归15g，赤芍15g，炒白芍15g，柴胡10g，薄荷8g，茯苓10g，炙甘草8g，生姜10g，玄参10g，麦冬10g，甘草16g，桔梗10g，射干10g，炙麻黄8g，杏仁10g，生石膏15g，滛羊藿15g，苏子6g，炒莱菔子10g，五味子10g，炙麻黄8g，瓜蒌壳15g。10剂，以55～60度5～7公斤纯粮白酒浸泡3～4周后，每日饭后饮50～100毫升，以资巩固，防止复发。

按 以咳喘、胸闷、胸痛、气短等为主症的慢性阻塞性肺疾病与艾滋病并列为世界第四大致死原因。对痰浊较盛者，笔者多半按《金匮要略》的胸痹病辨证论治，因为胸痹病的主症为喘息咳唾、胸背痛、短气，疗效多佳。本案患者脉弦缓、苔白，多为肝郁脾虚之象，但舌红说明肝郁开始化热，痰稠而黄、背部燥热、两目发干且有眼屎、或盗汗及咽红等则是明证，故首选丹栀逍遥散，以疏肝清热、健脾除湿。次选麻杏石甘汤宣肺平喘，再选千金苇茎汤化痰祛瘀，后选玄麦甘桔茶润肺止咳。四方合化，重拳出击，效如桴鼓。故患者复诊时诉“咳喘停止……痰去约八成，胸闷、胸痛、盗汗及夜尿均消失，背部燥热减轻，眼屎减少”。

鉴于“有口气，口干，依然两目发干，天气变化前则小腿痉挛……脉沉，舌红，苔中根白”，说明患者体内热邪已不明显，痰浊也比较轻微，而兼有肾虚之象，故守上方去牡丹皮、栀子及苇茎汤，生石膏减为15g，加淫羊藿、五味子、炙黄芪、瓜蒌壳、苏子、炒莱菔子以益肾收敛、补肺温阳，兼降气化痰。

三诊时，患者诉偶尔早晨运动过快时仅轻微喘气，此说明本案至少临床治愈。根据患者要求，处药酒方以善其后，防止反弹。本案肝肺肾兼治，故近期疗效快捷，远期疗效可观。追访至2024年12月20日，患者高兴地表示病情一直未反弹。