益心扶脾,调达气血!李敬孝辨治胸痹经验

文摘   2024-12-31 19:37   北京  


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来源|中国中医药报

文|黑龙江中医药大学 张淼 

胸痹是指以胸背疼痛或胸膺满闷为主要症状的疾病。其名与症首见于《黄帝内经》,而《金匮要略》中设“胸痹心痛短气病脉证治”专篇论其辨治。可见,中医学对胸痹的症状表现、因机证治认识源远流长。因其与现代医学的冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)的症状相近,因此现代中医多从胸痹角度论治冠心病。流行病学调查显示,近年来我国冠心病的发病率呈上升趋势。尽管现代医学采用血运重建(介入治疗及冠状动脉旁路移植术)、药物治疗等方式能够在一定程度上降低心源性猝死的发生率,但却并不能有效阻断心血管事件链及其他合并症(如心力衰竭、焦虑抑郁状态等)的发生。而中医药以其辨证论治的理念、多样的治疗方法,获得显著的疗效。

李敬孝系全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、黑龙江省名中医,从事中医教学与临床工作50余载。于学术,精研不辍,不囿门户,博采众长,理论造诣颇丰;于临证,辨证明理,审病详细,通权达变,临床效验甚佳。尤其在治疗心系疾病方面独具心得,善以益心扶脾、调达气血为治,每每效如桴鼓。现特将其对胸痹的因机特点及证治规律的认识与临证经验记录如下,以飨同道。

宗仲景遗旨,详审病机

李敬孝宗仲景“阳微阴弦”之旨,将胸痹的核心病机概括为虚、滞两端,虚涉及气虚、阳虚、血虚、阴虚,滞关乎痰浊、瘀血、气滞等病理因素。临床实践中审证求机,知常而达变。

以“虚”为本,发于心而不离乎脾

胸痹的核心病机不离心之气、血、阴、阳四虚。李敬孝尤其重视心气、心阴之不足,认为心阴亏虚、心气不足为胸痹的内因与始动因素。心气不足,无力推动心血运行,心血不能荣养心脉;而心阴耗伤,心阴亏虚,津液亏乏,血失润养,血行不畅,日久皆可发为胸痹,为其发病之肯綮。

胸痹病位虽定位于上焦,但非独归于心也。李敬孝经过多年临床实践,认为胸痹无论标本虚实,总不离脾胃纳运失常,功能失调。罹患胸痹者,以中老年人多见。此时期天癸竭,中气衰疲,气血化生乏源。而脾为心子,中气不足,脾气亏虚,则子盗母气,以致心气不足,渐成心之阳虚、血虚之变而发为胸痹。

以“实”为标,无论寒痰湿滞,尤以“不通则痛”为要

现代人的生活节奏较快,工作压力大,操劳过度,劳则伤阴耗气,则导致气阴两虚,气虚则血行无力,阴虚则津液虚少,阴寒、痰湿、瘀血等阴邪皆可趁虚而入,冲逆心胸而越踞阳位,阻遏胸阳,气机壅滞,浊瘀积聚,痹阻心脉而为病。本病因虚致瘀,因瘀重虚,其中气滞、血瘀、痰浊三者既是病理产物,也是致病因素,各种病理因素在疾病的发生和发展过程中相互叠加,相互影响,以致胸痹一病病机错综复杂。

遵经方法门,审机论治

李敬经过多年临床实践,基于本病因机规律及当代患者的病症体征特点,以中医学治病必求本的指导思想为基础,谨守病因病机,提出了益心扶脾为治本之法,痰瘀同治、以通为治的治标之旨,强调标本兼顾的治疗大法。

补养心之气阴以治本,补脾升提以颐心

补益心气、滋养心阴是治疗本病的基本大法,取生脉散组方之意,自拟五参芪汤临证加减为治。其方用生晒参、太子参、北沙参、苦参、丹参、黄芪、五味子、麦冬,诸药温而不燥,滋而不腻,气阴并补,使心气得以充养,血行得助,则心脉得以通畅。

五参芪汤虽以补养心气、心阴为旨,但其中生晒参、黄芪、太子参实为补气健脾之要药。李敬孝在辨治胸痹时,尤其重视培补中气,升发清阳,以复脾胃之运、升降之职,宗气得充而贯心脉、行血气,胸痹得治。临证中,为防治补益药滋腻碍胃,常伍以木香、枳壳等理气和中之品,并善用升阳举陷之法以复脾胃之枢转,常用方剂为张锡纯《医学衷中参西录》升陷汤。

着眼痰瘀,强调以通为治

李敬孝结合多年临床经验,发现胸痹者多形体肥胖,平日嗜食肥甘厚腻,致使脾胃失于健运,痰湿内蕴,聚生痰浊,上犯心胸,则胸阳不展,心脉痹阻而发病。临床表现为胸闷窒痛,心中痞塞,胸满咳嗽,痰黏不爽,肢体酸楚,沉重无力,舌淡暗,脉沉伏或弦滑。李敬孝常以经方瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤,宣通胸阳、理气通滞以治标。

现代人工作生活压力普遍较大,情志多有不遂,或忧愁思虑,或抑郁恼怒,每易壅滞气机,气郁从阳化火,火热与痰湿胶黏不解,湿热郁蒸,心胸气机不畅,血行不利则发为胸痹。表现为胸胁闷痛,情志不舒则重,善太息,伴纳呆呕恶、脘腹痞闷、身重烦乱、口苦口黏、大便溏薄臭秽、舌质黯红或红绛、苔黄腻、脉弦滑数等。李敬孝治标为先,以逍遥散加减化裁疏利肝脾,用自拟方湿浊清和中化湿、宣畅气机。

胸痹,大多病程迁延,病情缠绵。诸标实之中,无论痰浊湿阻,抑或气郁热毒,每多久病入络,痹阻血脉,夹杂瘀血阻滞之证。李敬孝临证注重以通为治,常根据血瘀、气滞等情况随症加减活血化瘀、理气止痛之品。

验案举隅

五参芪汤案

患者男,61岁,2018年3月14日初诊。主诉:阵发性心前区疼痛不适3年余,加重1周。患者于3年前无明显诱因出现心前区疼痛不适,诊断为冠心病稳定型心绞痛。经住院好转后出院。平素口服倍他乐克、阿托伐他汀、阿司匹林。平素出现心前区不适时口服硝酸甘油片后缓解。1周前,患者无明显诱因出现阵发性心前区不适症状加重,次数增多,故来就诊。刻下:心前区偶有疼痛不适,运动后加重,气短,乏力,倦怠,汗出,无明显怕冷怕热。饮食尚可,二便正常,少寐多梦。舌暗,舌苔薄白,脉细缓。

诊断:胸痹(心气不足)。

治则:补益心气,通脉止痛。

方用五参芪汤加减:黄芪50g,生晒参10g,丹参15g,太子参10g,北沙参10g,苦参5g,五味子10g,麦冬15g,砂仁5g,远志10g,炒酸枣仁15g,桃仁10g,红花10g,炙甘草10g。7剂,煎服法同上。

3月21日二诊:患者服用药物后,心前区疼痛不适次数减少,但活动后仍感不适,气短乏力、倦怠明显好转,偶有汗出,饮食及二便正常,睡眠改善。舌暗,舌苔薄白,脉细。守上方加川芎10g、赤芍10g、龙骨50g、牡蛎50g。7剂,煎服法同上。

3月28日三诊:患者服用药后偶有心前区疼痛不适,气短乏力、倦怠基本消失,无汗出。饮食及二便尚可,睡眠正常。嘱其守原方继服7剂。后经随访,患者上述症状基本消失,偶有心前区疼痛不适。

按 本案患者主诉阵发性心前区疼痛不适、气短、乏力、倦怠、汗出、少寐多梦均为心气不足之证的表现。心气亏虚,无力运血,血运不畅,阻滞心脉,不通则痛,故可见心前区疼痛不适,心气不足、心神失养则可见气短乏力,倦怠。心血运行失畅,不能濡养心神,则可见少寐多梦。心之液为汗,心阴外泄,心阴亏虚,则汗出。舌暗、舌苔薄白、脉细缓均为心气不足之象。该患者本虚之象显露,故采用自拟方五参芪汤加减化裁,以补益心气、通脉止痛为基础,加以滋养心阴、宁心安神之品。方中运用黄芪、生晒参、太子参以补益心气;丹参、桃仁、红花、川芎、赤芍以通脉止痛;北沙参、苦参、五味子、麦冬、砂仁以滋养心阴;远志、炒酸枣仁、龙骨、牡蛎以宁心安神;炙甘草调和诸药。诸药共奏补益心气、通脉止痛之功,使心气充,心脉通,心有所养,则诸症自消。

升陷汤案

王某,女,78岁,2016年4月27日初诊。主诉:胸闷、气短3个月,近1周上述症状加重,并伴有胸前区刺痛,乏力,易外感,手足冷,舌黯红,脉细涩。

诊断:胸痹(气虚夹瘀)。

治则:升举气机,活血化瘀。

方用升陷汤合丹参饮加减:黄芪50g,人参10g,柴胡10g,升麻10g,知母15g,桔梗30g,丹参20g,砂仁10g,降香5g,檀香3g,炙甘草10g。7剂,水煎服,日1剂,分早晚2次分服。

5月4日二诊:心前区刺痛未发作,劳累后偶发胸闷、气短,手足冷改善。守原方加香附15g、川芎15g。7剂,煎服法同上。

5月11日三诊:服药后,胸闷气短未发作,偶有乏力。守上方加仙鹤草35g,去香附、川芎。7剂,煎服法同上。

5月18日四诊:服药后手足冷症状改善,偶乏力。守上方加麦冬15g、五味子5g。7剂,煎服法同上。

5月25日五诊:症状消失,患者痊愈。

按 本案患者因胸中大气下陷,故胸闷、气短;气虚卫外不固,故易外感;气虚不能推动血液运行而致血瘀,故出现胸前区刺痛。病位在心,由中气虚馁、大气下陷所致,故处以升陷汤为主,升提宗气以贯心脉、助行血。合丹参饮活血化瘀,标本兼治。

血府逐瘀汤案

患者,男,55岁,2013年4月21日初诊。患者自诉3年来常感胸闷、气短、疼痛,夜间症状加重,心悸,昼瘥夜甚,常在饮酒后发作,平素痰多,胃脘部胀满、反酸,小便略黄,大便不成形。舌质暗红,苔白厚腻,边有瘀点,双脉涩。

诊断:胸痹(痰浊中阻,气滞血瘀)。

治则:祛痰散结,活血祛瘀,行气止痛。

方用血府逐瘀汤合枳实薤白桂枝汤加减:瓜蒌35g,薤白20g,桂枝20g,枳壳10g,厚朴15g,姜半夏15g,当归20g,川芎10g,桃仁15g,红花10g,赤芍20g,柴胡10g,桔梗20g,牛膝10g,三七5g,炙甘草10g。7剂,水煎服,日1剂,1日2次。

5月5日二诊:胸闷、气短、疼痛明显好转,痰减少,胃脘部胀满、反酸缓解。守上方将薤白改为25g,增加通阳散结、行气导滞功效,加丹参20g,增加活血祛瘀止痛的功效。15剂,煎服法同上。

6月2日三诊:胸闷、气短、疼痛基本痊愈,无咳痰,无明显胃脘部胀满、反酸症状。嘱其注意饮食、起居。

按 《金匮要略》载:“病人胸满,唇痿舌青,口燥,但欲漱水不欲咽,无寒热,脉微大来迟,腹不满,其人言我满,为有瘀血。”《血证论》指出,血瘀上焦,则见胸背肩膊疼痛麻木逆满等症,宜用血府逐瘀汤。结合舌脉,诊断患者有瘀血明证,又据“胸痹心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆,抢心,枳实薤白桂枝汤主之”,结合患者痰多,微咳,饮酒后易胸闷、气短,胃脘部胀满、反酸,诊断其为痰浊瘀阻,方中当归、生地黄、川芎养血活血,桃仁、赤芍、红花逐瘀活血,柴胡、枳壳理气疏肝,瓜蒌、薤白配合半夏散胸中凝滞之痰浊,宣胸中阳气以宽胸,方药切中病机,故功效显著。




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编辑|王青云
审核|朱蕗鋆 李娜



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