【岐黄论坛】虚者因于脏气衰弱，降之无力！虚逆治疗重在补虚，兼以降逆

点击蓝字 关注我们

升降出入是人体之气运动的基本形式。当出现应降反升，或升之太过时，即谓之气逆。这是一种临证病变中常见的气的运行异常，可由内、外因所致，每分为虚、实两类。其中因虚而致者，可称为虚逆。兹结合文献对虚逆证治加以梳理。

肺主气，司呼吸，主宣发、肃降，性喜润恶燥。肺气不足，则主气失职，肃降无力，肺气上逆，临证可见咳嗽或气喘、气短息促，伴见声低气怯、自汗畏风、神疲乏力，舌质淡、苔薄白，脉沉弱等。肺阴亏耗，失于润降，也可致肺气上逆，临证可见干咳少痰或气喘，伴见口干咽燥、潮热或五心烦热、颧红、盗汗、消瘦，舌质红、少苔，脉细数等。

肺虚致逆，治当补肺降逆。具体而言，以气虚为主者，往往采用培土生金之法。所以然者，《石室秘录》认为：“治肺之法，正治甚难，当转治以脾。脾气有养，则土自生金，咳嗽自已。故五脏之中，除肺一经之外，俱可正治，独肺经不可正治。”在实际应用中，存在许多以“培土生金”为法的补肺汤方，但各方用药并不完全相同。如《备急千金要方》补肺汤（黄芪、人参、茯苓、钟乳、桂心、干地黄、白石英、厚朴、桑白皮、干姜、紫菀、橘皮、当归、五味芋、远志、麦门冬、大枣、甘草），《圣济总录》补肺汤（黄芪、人参、桂枝、干地黄、赤茯苓、厚朴、紫菀、陈橘皮、当归、五味子、远志、麦门冬、甘草、钟乳粉、白石英、桑白皮），《永类钤方》补肺汤（人参、黄芪、熟地、五味子、紫菀、桑白皮），《类证治裁》补肺汤（党参、白术、薏苡仁、桑白皮、款冬花、茯苓、半夏、杏仁、百合、炙甘草、苏梗、阿胶、五味子、贝母、罂粟壳），等等。此外，《罗氏会约医镜》有主治产后咳嗽的补土保金汤（人参、白术、茯苓、炙甘草、麦冬、贝母、款冬花、山药、扁豆、薏苡仁），也可选用。

以阴虚为主者，则应滋阴润肺，方可选用《金匮要略》麦门冬汤（麦冬、人参、半夏、甘草、粳米、大枣），或《温病条辨》沙参麦冬汤（沙参、麦冬、玉竹、桑叶、天花粉、扁豆、甘草），或《洪氏集验方》琼玉膏（人参、生地、茯苓、白蜜）等。

降肺之逆者，用药常选紫苏子、莱菔子、杏仁、半夏等。另有代赭石也为常用，如《普济方》单用本品研末，米醋调服，治疗痰鸣气喘不得卧者；《御院药方》代赭石汤（代赭石、桃仁、桂枝、陈皮、吴茱萸），治疗喉间痰鸣、息道阻滞者。

肝为将军之官，又有“刚脏”之称，缘于其主藏血，司疏泄，体阴而用阳，以血为体，以气为用，主升、主动，性喜条达而恶抑郁。肝之体用之间相互为用，相互影响，藏血是疏泄的物质基础，疏泄是藏血的功能表现。

肝的生理特性决定了其为病往往具有主动性与侵略性，如《知医必辨》曰：“人之五脏，惟肝易动而难静。其他脏有病，不过自病，亦或延及别脏，乃病久而生克失常所致，惟肝一病即延及他脏。”《四圣心源》亦云：“风木者，五脏之贼，百病之长。凡病之起，无不因于木气之郁。”但肝之桀骜不驯以致扰及四邻，并非无缘无故，而多是由于其体不足才表现出其用太过。如肝阴不足，其体失养，委屈难忍便会原形毕露，彰显本性，率性而为，一可呈阳失其制亢逆而上，升发太过而见头痛、头晕、耳鸣；二可呈横逆乘伐脾胃而见胃痛、脘腹痞满等，同时二者均可伴见两目干涩、面部烘热或颧红、口燥咽干、五心烦热、潮热盗汗，或胁肋隐隐灼痛，或手足蠕动，舌质红、苔少，脉细数等。

肝虚而逆，治当养肝降逆。对此，《类证治裁》指出：“肝为刚脏，职司疏泄，用药不宜刚而宜柔，不宜伐而宜和。”《临证指南医案》亦云：“肝为刚脏，非柔润不能调和。”

具体而言，治疗肝虚上逆者，养阴柔肝可选用白芍、枸杞子、当归、生地黄、旱莲草、女贞子、桑椹等；平肝降逆可选用石决明、珍珠母、牡蛎、代赭石、罗布麻、天麻、钩藤等。《医学衷中参西录》有一治疗肝肾阴虚、肝阳亢逆所致中风的镇肝熄风汤（怀牛膝、生赭石、生龙骨、生牡蛎、生龟板、白芍、玄参、天冬、川楝子、生麦芽、茵陈、甘草），并述应用体会曰“肝为将军之官，其性刚果，若但用药强制，或转激发其反动之力”，而“间有初次将药服下，转觉气血上攻而病加剧者”，故而在平肝降逆的基础上，又加上生麦芽、茵陈、川楝子，其意在于：“茵陈为青蒿之嫩者，得初春少阳生发之气，与肝木同气相求，泻肝热兼舒肝郁，实能将顺肝木之性。麦芽为谷之萌芽，生用之亦善将顺肝木之性，使不抑郁。川楝子善引肝气下达，又能折其反动之力。”

治疗肝虚横逆者，可选用《续名医类案》一贯煎（北沙参、麦冬、当归、生地黄、枸杞子、川楝子）合《伤寒论》芍药甘草汤。

胃为水谷之海，主受纳、腐熟，性喜润恶燥。与脾同居中焦，二者阴阳相合，纳运相协，燥湿相济，升降相因，共同完成饮食物的消化、吸收及气血的化生，故有“气血化生之源”“后天之本”之称。此外，脾胃还为人体气机升降的枢纽，如《临证指南医案》谓“脾宜升则健，胃宜降则和”，《四圣心源》云“脾升则肝肾亦升，故水木不郁；胃降则心肺亦降，故火金不滞”。

胃虚则无力降浊，或如《素问·阴阳应象大论》所言之“浊气在上，则生䐜胀”，或呈胃气上逆而见呕、呃。因于脾胃气虚者，临证可见呕吐时作，或呃声低沉，伴见脘腹痞胀、食欲不振、面色萎黄、大便溏泄、神疲乏力，舌质淡、苔薄白，脉沉弱等；因于胃阴不足者，临证可见呕吐反复发作，或时作干呕，或呃声短促，伴见嘈杂似饥而不欲食、口燥咽干、大便干结，舌质红、苔少或花剥，脉细数等。

胃虚而逆，治当益胃降逆。对于脾胃气虚者，方可选《伤寒论》旋覆代赭汤（旋覆花、代赭石、人参、半夏、甘草、生姜、大枣）、《金匮要略》橘皮竹茹汤（橘皮、竹茹、人参、大枣、生姜、甘草）、《症因脉治》丁香柿蒂汤（丁香、柿蒂、人参、生姜）、《医学正传》六君子汤、《古今名医方论》香砂六君子汤及《兰台轨范》资生丸（党参、茯苓、甘草、山药、白术、白扁豆、芡实、莲子、焦山楂、六神曲、焦麦芽、薏苡仁、陈皮、黄连、泽泻、豆蔻、广藿香、桔梗）等。对于胃阴不足者，方可选用《金匮要略》麦门冬汤，或《温病条辨》沙参麦冬汤、益胃汤（沙参、麦冬、冰糖、生地、玉竹）等。

《素问·六节脏象论》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”《素问·上古天真论》曰：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”指出肾主封藏，具体体现在藏精、纳气、固摄冲任及二便等方面，关乎人体的生殖繁衍、生长发育、呼吸出入、水液代谢、经血调节、二便排泄等各种生命活动。

肾虚致逆，大致可见三种情况：一是纳气无力，临证可见喘促日久、动则喘甚、呼多吸少、气不得续，伴见形瘦神疲、跗肿、汗出肢冷、面青唇紫，舌淡苔白或黑而润滑，脉微细或沉弱；或伴见面红烦躁、口咽干燥、足冷、汗出如油，舌红少津，脉细数等。二是汗后心阳不足，下焦阳虚之阴寒或水饮乘虚循冲脉上逆，发为奔豚，可见自觉气从少腹上冲胸咽，或少腹有水气上冲至心下，可伴见腹痛、胸闷气急、心悸、惊恐、烦躁不安，或乍寒乍热等。三是肾阴亏虚，虚火上炎，灼伤血络，冲脉不固而见月经前或月经期出现逆经现象，如鼻衄、咳血或呕血等，伴见头晕耳鸣、手足心热、潮热盗汗，舌质红、苔少，脉细数等。

肾虚而逆，当补肾降逆。因肾虚不纳，偏于肾阳虚者，方可选《金匮要略》肾气丸（干地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮、桂枝、附子）合《济生方》参蛤散（人参、蛤蚧）；偏于肾阴虚者，方可选《医贯》都气丸（熟地、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮、五味子），或《寿世保元》八仙长寿丸（熟地、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮、麦冬、五味子）。二者均可加入重镇潜纳之品，如紫石英、磁石、代赭石等。喘甚欲脱者，可见心悸烦躁、面青唇紫、汗出如珠、肢冷，脉浮大无根等，方可选用《伤寒论》四逆加人参汤（人参、附子、干姜、甘草）合《和剂局方》黑锡丹（黑锡、硫黄、川楝子、胡芦巴、木香、附子、肉豆蔻、补骨脂、沉香、小茴香、阳起石、肉桂）。

因心肾阳虚，寒水上逆者，方可选《伤寒论》茯苓桂枝甘草大枣汤或桂枝加桂汤。因虚火灼络而致逆经者，方可选《傅青主女科》顺经汤（当归、熟地、白芍、丹皮、茯苓、沙参、黑芥穗），另加牛膝引血下行。

关于冲气上逆，《素问·举痛论》曰：“寒气客于冲脉，冲脉起于关元，随腹直上，寒气客则脉不通，脉不通则气因之，故揣动应手矣。”意指若阳气不充而复又阴寒内盛，冲气则无以固守胞中血海，以致循经上冲为患。张仲景在《伤寒杂病论》中多次提到，针对冲气上逆需以温阳升阳之法，常用桂枝、半夏、葛根、吴茱萸等。《医学衷中参西录》对此更是有独到见解。基于“人之血海，其名曰冲，在血室之两旁，与血室相通。上隶于胃阳明经，下连于肾少阴经，有任脉为之担任，督脉为之督摄，带脉为之约束，阳维、阴维、阳跷、阴跷为之拥护，共为奇经八脉”的认识，张锡纯根据临床经验，指出“冲气上冲之病甚多，而医者识其病者甚少。即或能识此病，亦多不能洞悉其病因，而施以相当之治法也”，并认为“冲气上冲之证，固由于肾脏之虚，亦多由于肝气恣横，素性多怒之人，其肝气之暴发，更助冲胃之气上逆”。对“有时胃气不下行而转上逆”者，“推其致病之由，或因性急多怒，肝胆气逆上干；或因肾虚不摄，冲中气逆上冲，而胃受肝胆冲气之排挤，其势不能下行，转随其排挤之力而上逆”，提出“欲治此证非重用赭石不能奏效”，还言其治胃气不降“特长有六”，大抵取其重坠之力，引胃气下行；镇安冲气，制肝之横；有益于血，无损于气。对“有时肾虚气化不摄，则上注于其气于冲……冲气兼挟胃气上逆，并迫肺气亦上逆矣，此喘之所由来也”，属阴阳两虚、喘逆迫促者，治以参赭镇气汤（人参、生赭石、芡实、山药、山茱萸、生龙骨、生牡蛎、白芍、苏子)；属阴虚作喘者，治以薯蓣纳气汤（山药、熟地、山茱萸、白芍、牛蒡子、苏子、龙骨、甘草、柿霜饼）。

综上所述，脏腑气逆之证，实者因于邪气侵扰，升降失序；虚者因于脏气衰弱，降之无力。因而治疗虚逆，重在补虚，兼以降逆。补虚以治本，使脏腑复原，尽司其职；降逆以治标，使逆气平复，病势得缓。