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来源｜中国中医药报
文｜ 山东省济南市平阴县西桥口卫生所石善林 山东省肿瘤医院石维娟
陈某，男，38岁，2024年7月11日初诊。主诉：腹部发凉半年，四处求医无效。患者半年前无明显诱因出现腹部发凉，发病部位为脐周及上腹部，自觉如冰雪覆盖，便溏，大便每日1~2次，时有肠鸣，遇凉后以上症状加重。先后行肠胃镜及CT等检查，未能查明病因，寻求多位中医治疗，先后服用附子理中汤、生姜泻心汤等方后症状无改善。刻下：患者脐周及上腹部发凉，时心悸头晕，偶有肠鸣，便溏，无口苦、口干、口渴，饮食如常，无恶心、腹痛、腹胀，厌恶生冷，伴手足自汗发凉，眠可，面部浮肿，夜尿1~2次，便溏。舌质嫩红，苔白腻，脉弦而有力。触诊：脐上有悸动感，患病部位皮温相对较低。
辨证：中焦停水。
治法：温中化饮，通阳利水。
处方：生姜60g，茯苓60g，桂枝30g，炙甘草20g，肉桂6g（研末冲服）。6剂，水煎服，日1剂，分3次服。忌生冷。
服药期间辅以针灸。取穴：阴陵泉、地机、足三里、隐白、水沟以运脾化湿。针灸3次，隔日1次。服药1剂并行针灸1次，当夜腹部出现灼热感，持续约3分钟左右，继而腹部发凉感觉缓解，自觉腹部温暖感约持续2小时左右。第2次针灸、服药第3日后，腹部灼热感持续5分钟左右，夜间腹部温热感觉持续约4小时左右。第3次针灸、服药第5日，腹部灼热感未再发生，腹部发凉感觉也基本消失，大便溏及手足自汗发凉明显改善。6剂后疾病痊愈，未再服药，2个月后随访病情未反复。
按 治疗腹部发凉关键在于鉴别寒热虚实，寒邪与饮邪有时很难区分，而且寒邪往往兼饮邪，饮邪往往由虚寒造成，二者兼夹，症状上也有相似之处。寒邪导致水饮蓄积，也会出现舌苔滑腻等表现，所以此类疾病辨证容易不准确。患者疾病发生在脐周及上腹部，为胃阳不足，水停中焦所致。本病治疗的关键在于辨证，精准而自信的辨证是使用经方有效的关键。
患者先前使用附子理中汤无效，说明并非寒邪作祟，局部感觉发凉除了阳虚不能温煦、寒邪所客之外，水饮也可以，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》提及“夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大”。患者舌苔腻，舌质嫩，单凭这些症状还是无法区分寒邪还是饮邪作祟。患者脉弦而有力，寒邪所致脉多沉迟，并容易伴有疼痛，疼痛较为剧烈时可出现弦脉，这种弦脉往往为弦紧脉，脉形偏细，该患者脉形相对较宽，为饮邪泛滥充斥脉管导致，当然最关键的辨证依据是使用温阳药无效，故排除寒证。
患者使用生姜泻心汤不效，生姜泻心汤主脾胃虚寒、水气上逆，本方虽能化水饮，但是它适用于寒热错杂的疾病，化水饮的效果较弱。患者肠鸣不典型，且没有寒热错杂的表现，未见到心下痞满、腹中雷鸣等关键症状，故使用本方效果不佳。
水饮为患可出现心悸、头眩、下利、咳、呕、渴等症，清代医家郑钦安分析水饮形成原因为“水火合一化中气，火少水多饮成矣，凌心作悸入肺咳，饮入大肠泄泻起”。《伤寒论》中利水的方子很多，五苓散、苓桂术甘汤、真武汤是常用的利水方。《伤寒论》原文“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之”。之所以用口渴与不渴区别茯苓甘草汤与五苓散，是因为茯苓甘草汤无口渴，所主的疾病为饮邪在胃，膀胱气化尚正常，津液尚能输布，故不渴。
《伤寒论》356条：“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥；不尔，水渍入胃，必作利也。”五苓散可以治疗下焦蓄水、多有小便不利的表现，也可以治疗全身水液循环代谢失常导致的疾病。真武汤病因是少阴阳虚水泛，病位在下焦，往往出现下腹痛、小便不利、足冷等下焦症状以及水肿、身瞤动等全身表现，相对于五苓散，该方证所主的疾病虚寒症状更明显。水饮停于中焦，苓桂术甘汤及茯苓甘草汤更适合，伤寒大家刘渡舟分析，茯苓甘草汤以水渍入胃，阻遏清阳而不伸，故脘痞，厥而心下悸为主证；苓桂术甘汤治心脾两虚，不能镇水于下，水气上冲，故出现心下逆满、气上冲胸、头眩、心悸等症。苓桂术甘汤与茯苓甘草汤都可以表现为不口渴，但是苓桂术甘汤水气上冲症状更明显，茯苓甘草汤停饮更重。
传统观点认为，胃中停饮的典型症状是胃中有振水音。相较于苓桂术甘汤、五苓散，茯苓甘草汤生姜量较多，化水饮效果最强，真武汤次之。患者脐周及上腹部发凉为饮邪久羁所致，胃中停饮新病者容易出现振水音，但久病病邪侵犯人体组织，就可能出现局部发凉的表现。
本方君药为茯苓60g健脾利水，辅以生姜60g，大剂量的茯苓、生姜温散水饮之力宏，桂枝温阳且化饮邪，大枣健脾益气和胃，桂枝、大枣补胃阳。经方之秘在于量，辨证准确的情况下，剂量重、药味少的经方才能取效迅捷。本方在原方基础上加肉桂一味，肉桂相对桂枝偏温肾阳，下焦肾阳充足，有利于中焦运化。患者脐周发凉，水饮浸润较深，不仅仅局限于胃中，同时也泛溢肌肉皮肤腠理及手足，因而出现发凉感觉，使用针灸引导有利于水饮速去，缩短病程。
笔者经常使用本方加龙骨、牡蛎治疗顽固失眠，诸法治疗无效的情况下，只要具备心下悸或气上冲、呕吐、心烦等水饮表现，用此方常获良效。相对于苓桂术甘汤，本方因为化饮效果更佳，所以治疗水饮所致的失眠效果往往更令人满意。
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