今日习题
1.（多选）针对该患者病情，下一步需完善哪些检查？
A 血气分析
B 双下肢静脉彩超
C 肺CTD
D 冠状动脉CTA
2.（多选）急性PTE介入治疗的指征包括？
A 急性高危PTE或伴临床恶化的中危PTE
B 肺动脉主干或主要分支血栓
C 存在高出血风险或溶栓禁忌
D 低危PTE不建议导管介入治疗
（1）该患者主要症状为呼吸困难，既往冠心病、高血压病史，心电图ST-T改变，D-二聚体显著升高，肌钙蛋白和BNP升高，鉴别诊断包括：急性非抬高型心肌梗死、急性肺栓塞、急性心力衰竭。（2）急性PTE临床表现多种多样，均缺乏特异性，容易被忽视或误诊，其严重程度亦有很大差别，包括：呼吸困难及气促(80～90％)、胸膜炎性胸痛(40～70％)、晕厥(11～20％)、烦躁不安、惊恐甚至濒死感(15～55％)，咳嗽(20～56％)，咯血(11～30％)、心悸(10～32％)、低血压和(或)休克（1～5％)、猝死(<l％)；（3） D-二聚体对急性PTE的诊断敏感度在92～100％， 临床评估低度可能的患者，如D-二聚体检测阴性，可基本除外急性PTE，如D-二聚体检测阳性，建议行确诊检查（IA）。（4）肺栓塞往往伴有呼吸功能不全：PTE的呼吸功能不全主要为血流动力学障碍的结果。心输出量降低导致混合静脉血氧饱和度下降。PTE导致血管阻塞、栓塞部位肺血流减少，肺泡死腔量增大；肺内血流重新分布，而未阻塞血管灌注增加，通气血流比例失调而致低氧血症。（5）PTE栓子可以来源于下腔静脉、上腔静脉或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉。多数情况下PTE继发于DVT，约70％的PTE患者可在下肢发现DVT；而在近端DVT患者中，通常有50％的患者存在症状性或无症状PTE。
（1）急性PTE介入治疗的目的是清除阻塞肺动脉的栓子，以利于恢复右心功能并改善症状和生存率。介入治疗包括：经导管碎解和抽吸血栓，或同时进行局部小剂量溶栓。（2）急性高危PTE或伴临床恶化的中危PTE，若有肺动脉主干或主要分支血栓，并存在高出血风险或溶栓禁忌，或经溶栓或积极的内科治疗无效，在具备介入专业技术和条件的情况下，可行经皮导管介入治疗【IIC】。（3）低危PTE不建议导管介入治疗【IIC】。（4）已接受抗凝治疗的急性DVT或PTE，不推荐放置下腔静脉滤器【IB】。（5）对于有抗凝禁忌的急性PTE患者，为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉，可考虑放置下腔静脉滤器，建议应用可回收滤器，通常在2周之内取出。一般不考虑永久应用下腔静脉滤器。（6）经皮导管介入治疗最常用于出血风险高的高危或中危PTE患者，应在有经验的中心进行，可以在经皮导管介入治疗同时辅以肺动脉内溶栓治疗。
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