—前言 —
回看往期《迷失的导丝》和《受阻的导管》，导丝在进入上肢段和胸腔段时，可谓是步步惊心，而在进入到冠脉口的时候，更是凶险万分。主动脉窦结构包括：主动脉、主动脉瓣、冠脉开口、圆锥支。那么，你知道导管到冠脉口会发生哪些潜在的危险吗？今天和大家分享几个病例，一起感受导管进入冠脉口的凶险。
一、主动脉窦
Case 1
72岁女性(小老太)，劳力性心绞痛3年。造影发现右冠完全闭塞，右边使用AL0.75，右冠窦口发生夹层。
换成SAL0.75, 对主动脉窦的张力明显减小，右冠开通。
Case 2
陈旧性下壁心肌梗死，右冠闭塞。
左侧用导管6F EBU3.5, 右侧用6F AL1.0, 右侧导管到位。冒了一下烟，大片造影剂残留。
将导管6F AL1.0换成6F JR4，损伤减小。
病人回到病房3个小时左右，发生胸痛，背痛，做CT，主动脉夹层非常大，一直撕裂到胸支主动脉，马上紧急外科开刀。
这两个病例都是右冠的，主动脉夹层大部分都是右冠指引导管引起的，那么右冠指引导管怎么选择呢？
最早的时候，我们大部分都用JR，后来发现它支撑力不行，换用AL，但AL并发症比较多，发生夹层、主动脉周围结构损伤的可能性很大，所以选择AL的时候，操作要特别特别小心。后来出现改良的短头AL(SAL)和XBRCL，它们的支撑力介于JR和AL之间，AR基本上不太用。大家要根据具体的情况选择指引导管，平衡支撑力与发生夹层的风险。
当导管产生了主动脉夹层后该怎么处理，保守治疗还是外科手术。主要从临床症状、血肿大小、进展预测三方面考虑。若病人的夹层撕裂到三根毛（右头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉）位置，毫无疑问，需紧急手术。
二、主动脉瓣
Case 3
该病人右冠简单病变。
换导管SAL0.75，努力到位，到位后，怕它损伤冠状动脉开口，用了一根漂浮导丝，漂浮到主动脉窦里面。
术后心超新出现主返，这是怎么发生的呢？我们回过头推理一下：SAL0.75到位的时候，是先到左边的，然后慢慢转到右冠，反过来转到右边时，SAL0.75的导管口正对穿孔的位置，我们推测导管口张力比较高，顶出来了。主动脉瓣其实不是很薄，有2-3mm，要把瓣膜顶穿，要用多大力啊！当然，还有另外一种可能，那就是这个病人的瓣膜非常的脆弱。
Case 4
80岁女性，心功能不全排除缺血性心肌病，锁骨下动脉非常扭曲，TIG难以到位，左冠换EBU3.5到位。前降支、回旋支都有问题，尤其是前降支病变比较重。
造影结束时血压心率降低，突发室颤，意识丧失，为什么会出现这种情况呢，我们仔细看右边这个图，指引导管6FEBU3.5是深做下去的，由于锁骨下动脉很扭曲，深插后造影剂大量反流。大家在指引导管深插时，一定一定要当心会不会有这种风险，指引导管把主动脉瓣膜顶下去了，主动脉瓣膜关不了，导致严重的、急性的主动脉瓣关闭不全，这种急性的主动脉瓣关闭不全对正常人来说，可能能够挺很长时间，但是对于这种心衰患者来说，是难以挺过去的。
手术中，病人的血压突然下来，应考虑最常见的的4点因素（大家一定要记住）：1.血管堵了、2.血管破了、3.过敏、4.迷走。碰到病人低血压，马上冒点烟，看看血管有没有闭塞、有没有穿孔破裂。如果没闭没破，看看病人的脸，眼睛、前胸，有没有充血，一旦充血，就应该是造影过敏，不同的情况，处理是完全不同的。当然，还有些少见的原因，如前面的病例中，病人心衰，新功能不好的情况下，我们操作的任何一个失误和不小心，都有可能导致病人的低血压甚至心脏骤停和死亡。
三、圆锥支
圆锥支往往是右冠第一个发出来的。
Case 5
男 64岁，前壁AMI。右冠造影发现侧枝。
正位加头30再做一个, 看看侧枝。右冠看起来很怪，这时，病人发生室颤，原因是右冠导管进入的是圆锥支，圆锥支这么长时间的造影，完全堵塞的情况下发生室颤。赶紧电回来。病人马上就好了。
我们平时做冠状动脉介入治疗（PCI）的时候，血管闭塞蛮常见的，为什么是圆锥支诱发室颤（VF）？这个问题大家有没有想过。以下是一些可能的原因：
圆锥支的解剖位置和功能：圆锥支（conus branch）通常是右冠状动脉（RCA）的第一分支，供应右心室流出道（RVOT）区域。当造影导管或指引导管阻塞RCA开口，注射造影剂或使斑块移位，可以引起圆锥支缺血，进而出现心室颤动等恶性心律失常。
圆锥支闭塞后的交感电风暴：圆锥支闭塞可能导致Brugada综合征型心电图改变和交感电风暴。这是因为圆锥支闭塞引起的缺血可以导致心室颤动，这是一种严重的心律失常，可能需要立即的医疗干预。
心电图变化：圆锥支闭塞通常会导致V1至V3导联ST段抬高，这是因为右心室流出道靠近胸壁，是V1至V3导联ST段明显抬高的原因，这可以解释本例患者所见的ST段抬高模式。
缺血和心律失常的关系：尽管病理生理过程不同，但RVOT的缺血和真正Brugada综合征的发生机制类似，都可能诱发多形性室性心律失常。
预防措施：在干预RCA近端圆锥支附近时，在圆锥支中放置导丝可以预防该分支闭塞和心律失常发生，这种方法比预防性抗心律失常药物应用更安全。
四、冠状动脉开口
Case 6
72岁女性。前降支-对角支分叉病变，拟行介入治疗。
开口夹层处理原则：换导管、凭手感进导丝、禁止造影，IVUS确定真腔、准备循环呼吸支持。
手感进导丝，发现前降支闭塞，回旋支有夹层，若回旋支再闭掉，病人会马上死亡，马上把回旋支先保住。
抢救: 球囊+支架，恢复血流。
IVUS指导下支架植入。
最后结果，前降支保住，回旋支的大片夹层，我们没有处理，后面会慢慢吸收掉。总算把病人的命保住了。
case 7
64岁女性，劳力性心绞痛。5F TIG造影示前降支近段狭窄80%。EBU3.5拟行前降支介入。
IVUS 指导下重入导丝。
总结
手术中，面对突发情况，需要我们快速的反应并进行处理，及时对病人进行抢救。种种病例提醒我们，在导管进入时，无论是造影导管还是指引导管，一定要小心，要很轻，尤其是对于年纪大的、体重比较小的、主动脉窦比较小的老太太，用常规的比较大的指引导管去做的时候，风险相对比较大。
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