早读 | 冠状动脉斑块旋磨术联合震波球囊治疗冠状动脉重度钙化1例

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林立,丁耀东,张阳,等. 冠状动脉斑块旋磨术联合震波球囊治疗冠状动脉重度钙化1例[J]. 中国介入心脏病学杂志,2024,32(7):409-412. 

DOI:10.3969/j.issn.1004-8812.2024.07.007.

2022年中国城乡居民死亡构成比例中，心血管疾病占据首位，现阶段我国冠心病人群数量更是超过1000万。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）技术开展以来，冠状动脉钙化病变一直是心血管介入医师所面临的挑战之一。自1988年Fourrier等首次使用冠状动脉斑块旋磨术（rotational atherectomy，RA）并取得成功开始，RA现已广泛应用于重度钙化病变的治疗。旋磨头并不切割具有弹性的组织和正常的冠状动脉血管，对血管的中膜损伤较小，因此与球囊扩张相比，RA可获得光滑的血管内腔，优化支架的贴壁及膨胀效果，降低支架内血栓及再狭窄的发生率，而药物洗脱支架的出现进一步降低了RA后的支架内再狭窄率。另一方面，RA操作过程中易发生冠状动脉痉挛、慢血流/无复流、冠状动脉夹层、磨头嵌顿等并发症，因此RA要求经验丰富的介入术者及外科的支持，这也限制了RA在临床的广泛应用。震波球囊是一种新型的冠状动脉钙化病变治疗技术，主要通过球囊低压扩张时向病变提供未聚焦、脉冲式的机械能来高效、安全地破坏血管的浅表及深层钙化，改善血管的顺应性以达到最佳的预处理状态。本文报道1例冠状动脉重度钙化伴狭窄的患者，分析RA联合震波球囊的治疗过程和临床效果，以期为冠状动脉钙化患者的个体化治疗提供更多的思路和选择。

患者  男，61岁。因“胸痛1个月”于2022年8月22日入首都医科大学附属北京安贞医院。患者1个月前活动后出现胸前区疼痛，呈压榨痛，持续5 min左右自行缓解。1个月来胸痛症状反复于活动后发作，性质同前，含服硝酸甘油片有效，胸痛持续5~10 min不等。1周以来于白天休息时亦出现上述胸痛症状，含服硝酸甘油片后持续10 min左右缓解，遂至当地医院就诊。当地医院查冠状动脉CT血管造影（CT angiography，CTA）示右冠状动脉（right coronary artery，RCA）中段狭窄90%伴重度钙化，左主干狭窄40%，未行冠状动脉造影检查。现为进一步治疗来我院，门诊以“不稳定型心绞痛”收入院。患者病程期间无发热、咳嗽、咳痰，否认腹痛、腹泻、腹胀、黑便、血便、晕厥、意识丧失等症状。患者近期睡眠可，食欲稍差，二便如常，体重无明显变化。既往糖尿病史40年，现应用门冬30R胰岛素，早17 U，晚17 U（皮下注射），血糖控制不佳。无高血压病史，无高脂血症病史。无脑血管疾病史。无心肌梗死史。无哮喘史。无药物过敏史。吸烟史40年余，平均每日20支，未戒烟。否认饮酒史。否认家族史。

入院查体：体温36.6℃，脉搏81次/分，呼吸20次/分，血压122/67 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。实验室检查示：血常规、肝肾功能、电解质、心肌酶、脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）、肌钙蛋白等检验结果均未见明显异常，低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）2.88 mmol/L。超声心动图示：（1）左心房增大（左心房内经39 mm），余心腔内径正常；（2）主动脉窦部（38 mm）及升主动脉（39 mm）增宽；（3）左心室后壁基底至中间段、下壁基底段心肌变薄，回声增强，运动及增厚率减低，节段性室壁运动异常；（4）左心室射血分数（left ventricular ejection f raction，LVEF）55%。入院心电图示（图1）：（1）窦性心律；（2）陈旧性下壁心肌梗死？；（3）ST-T异常；（4）完全性右束支传导阻滞。入院诊断：（1）冠心病，不稳定型心绞痛，陈旧性心肌梗死？；（2）完全性右束支传导阻滞；（3）2型糖尿病。

术前用药：予氯吡格雷75 mg、每日1次；阿司匹林100 mg、每日1次；瑞舒伐他汀10 mg、每日1次；单硝酸异山梨酯40 mg、每日1次。

手术过程如下。术前完善冠状动脉造影示：左前降支（left anterior descending，LAD）近端狭窄约70%，LAD远端与后降支（posterior descending branch of right pulmonary artery，PDA）形成侧支循环（图2A）；RCA近端次全闭塞伴重度钙化，远端与 LAD 形成侧支循环，前向血流心肌梗死溶栓治疗试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级Ⅰ级（图2B）。

按照指南要求的标准流程，追加肝素后开始PCI。7 F Medtronic Launcher AL 1.0指引导管到达RCA开口后，在APT 1.9 Fr 130 cm微导管辅助下，经ASAHI Fielder XT-R、ASAHI Gaia Second、ASAHI Ultimate Bros3等导丝反复尝试后正向导丝到达远端真腔，更换为工作导丝，在Boston Scientific Guidezilla Ⅱ延伸导管辅助下先后分别使用Terumo Tazuna 2.5 mm×20 mm、Boston Scientific Quantum Maverick 2.5 mm×12 mm、Medtronic NC SPRINTER 2.75 mm×8 mm、Acrostak GRIP 3.0 mm×8 mm、棘突球囊Goodman Lacrosse 3.0 mm×13 mm等球囊进行预处理（图3）。

预处理过程中，球囊通过困难且膨胀不全，预处理结果不满意，遂启动RA。采用直径1.5 mm旋磨头，旋磨后钙化狭窄较前减轻，血流恢复TIMI血流分级Ⅲ级（图4）。

旋磨后进行支架置入，于RCA远端置入Medtronic（美敦力）Resolute Integrity 3.0 mm×30 mm支架，RCA近端置入Boston Scientific（波科）PREMIER 3.5 mm×28 mm支架，但支架膨胀不理想，遂使用高压球囊进行后扩张，膨胀效果不满意（图5）。

高压球囊后扩张不理想，使用2.0 mm×12 mm、2.25 mm×12 mm、2.5 mm×12 mm的震波球囊，以4 atm（1 atm=101.325 kPa）扩张，分别扩张8次，每次扩张发放10次脉冲，每次脉冲释放后以6 atm作后扩张（图6），后再次使用3.5 mm×8 mm非顺应性球囊TREK高压球囊膨胀满意（图7）。

扩张完成后，造影结果提示支架膨胀良好，靶病变节段内未见明显残余狭窄，RCA血流TIMI血流分级Ⅲ级（图8）。

患者术后安返病房，未诉特殊不适，生命体征平稳，术后第3天顺利出院。术后1年随访患者心绞痛症状明显好转，生活质量提高。

动态影像资料

患者老年男性，糖尿病史40年，血糖控制不佳，现因胸痛间断发作入院。结合患者病史、症状、查体体征、实验室检查、心电图、超声心动图等结果综合考虑，诊断为不稳定型心绞痛。

患者造影结果提示RCA近端重度狭窄伴重度钙化，远端与LAD形成侧支循环，RCA前向血流TIMI血流分级Ⅰ级。术中按照指南推荐，在导丝成功到达血管远端后，在延长导管辅助下，首先使用非顺应性球囊、棘突球囊进行预处理，效果不理想，遂使用RA（旋磨头直径1.5 mm）进行旋磨，旋磨后钙化较前减轻，然而支架置入后膨胀不良，高压球囊扩张不理想，立刻选择应用震波球囊进行血管内碎石术，直径为2.0 mm、2.25 mm、2.5 mm的球囊分别进行了8次扩张（每次扩张发放10次脉冲），造影见钙化明显减轻，非顺应性球囊扩张后支架膨胀良好。术中及术后患者生命体征稳定，未诉特殊不适。术后1年随访患者心绞痛症状明显好转，生活质量提高。

冠状动脉钙化病变，尤其是严重的内膜钙化病变及钙化结节显著增加了PCI的手术难度和风险，主要集中在以下几点：（1）钙化病变往往伴随血管的扭曲、成角，增加了介入器械的通过难度，增加了器械相关并发症（导丝断裂、支架脱落等）；（2）钙化病变属于高阻力病变，球囊难以充分扩张，甚至有发生球囊破裂的风险，过高的扩张压力还可能使冠状动脉夹层、穿孔及无复流的发生率增加；（3）在未充分预处理的靶病变节段内置入支架，可能出现支架膨胀不全、贴壁不良等情况，导致各时期支架内血栓形成且支架内再狭窄的风险明显升高。近年来，多项国内外指南均推荐RA应用于严重冠状动脉钙化病变，并且在2021年的美国心脏病学会/美国心脏协会血运重建指南中也推荐了震波球囊在钙化病变中的应用（Ⅱb）。目前RA与震波球囊联合应用的证据较少。2021年的1篇个案报导为RA联合震波球囊的应用进一步提供思路：Włodarczak等使用RA对1例71岁急性ST段抬高型心肌梗死女性患者进行了病变预处理（靶血管RCA，磨头直径1.75 mm），然而使用3.5 mm×15 mm的非顺应性球囊进行扩张时仍然发现了明显的“Dogbone”效应，随后立即使用3.5 mm×12 mm的震波球囊进行40次脉冲发放，并成功置入1枚3.5 mm×38 mm支架，最后光学相干断层成像证实最小管腔面积8.06 mm²，手术成功。

本病例报道在介入治疗的过程中有待思考的方面如下。（1）在完成RA后，考虑到血管内超声或光学相干断层成像导管通过困难，未进行腔内影像学检查便直接进行了支架置入，未及时启用震波球囊或更换更大尺寸的旋磨头，延长了手术时间，增加了X线暴露时间和对比剂用量。（2）震波球囊的直径选择不合适。按照指南推荐应为血管直径1∶1来选择震波球囊直径，然而由于非顺应性球囊在膨胀不理想的支架内通过性差，首先选择了直径较小的震波球囊来进行脉冲发放以获得更大管腔，也造成了患者经济上的负担。在今后的临床实践中，应严格按照指南要求，对震波球囊的启动时机和直径选择进行把握，必要时再次RA或者辅以准分子激光冠状动脉斑块消蚀术进行预处理。

本病例报道初步探索了RA联合震波球囊治疗重度冠状动脉钙化患者的安全性、有效性。希望这一案例可以为临床医师提供新的介入治疗思路，以改善症状为目标，提高患者生活质量。值得强调的是，本案例报道是单一病例的描述，可能不适合推广到整个患者群体，治疗方案的选择应根据每例患者的独特情况进行个性化决策。此外，长期随访和大型的临床研究将有助于更全面地评估RA联合震波球囊治疗的效果和安全性。

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