前言
桡动脉通路有着细小、迂曲、痉挛的特点。这三个特点又会给导管带来问题，集中表现为导管通不过、导管打折/结。本文就这两个问题进行分析，并详述其解决方法。
一、导管通不过
导管通不过的三种机制：细小、迂曲、痉挛。
【细小】
当发现上臂血管细小后，存在两种可能，一种是副肱动脉，一种是高位桡动脉，两种情况的处理是不一样的，这需要我们医生能够鉴别出来。
B图中导丝往往经过副肱动脉上去，如果副肱动脉细小，则可以肱桡连接。
【迂曲】
导丝上去阻力很大，上到一半往回弹，这时，可以将导管往里面顶，肱动脉下端的迂曲往往可以是拉直的，怎么拉直呢？导管往里面送以后，导管再往外面撤，然后轻轻的转（顺时针或者逆时针）。迂曲的程度，其形状不是最主要的，最主要的是看它能不能拉开。
迂曲的形状包括S、a、Ω、 ε，迂曲的位置主要是两个地方，一个是肱动脉的下端，这种不管是什么形状，一般都可以拉直。第二种是肱桡连接这里，基本都迂曲，这种迂曲拉直比较麻烦，容易引起严重的痉挛，桡动脉一般都比较直，不太会有严重的迂曲。
【痉挛】
为什么桡动脉容易痉挛，我们经常在书本上看到的原因分析是这样的。
然而，真正引起桡动脉痉挛的原因却并非如上图所示，而是机械刺激，要么我们的导丝，要么我们的导管捅到它了，刺激到它（操作不当），从而引起痉挛。
【关键是机械刺激的理由】
(1)肱动脉粗，a受体少，但也是痉挛高发区?
(2)术前咪达唑仑镇静未减少桡动脉痉挛
(3)早年器械比较粗糙时，桡动脉痉挛15%，新近器械较之前温和，桡动脉痉挛1%。
【痉挛位置】
细小位置(细小桡动脉，副肱动脉，高位桡动脉)
迂曲位置(肘关节处肱桡连接，动脉袢)
动脉鞘出口
肱桡连接处血管变细，但当无法判断是狭窄还是痉挛时，我一般都把它当痉挛看待，因为桡动脉狭窄很少很少。
【痉挛的处理】
解痉下策：球囊扩张
2.5mm球囊扩张（这种方法不太建议，因为本来痉挛就是导丝导管刺激所致，使用球囊扩张会再刺激，从而越扩张越痉挛）。这个道理同样适用于冠状动脉，当冠脉痉挛发生变异性心绞痛，或者血管痉挛性心绞痛的时候 ，使用球囊扩张会越发痉挛，痉挛范围也会变大，严重可能导致病人的死亡。所以球囊扩张一定要慎用。
解痉中策：使用药物解痉
使用药物硝酸酯类，钙离子拮抗剂类（硝酸甘油、利多卡因，地尔硫卓、法舒地尔等）解痉，临床实践证明，药物解痉效果有一些，但非常有限。
终极解痉法：BAT(球囊辅助通过技术）
BAT(球囊辅助通过技术，balloon-assisted tracking)是解痉的好办法，球囊形成自然弧度，减少刀锋剪切效应(razor-blade effect)。
病例分析
Case 1 桡动脉细小、破裂
图①：桡动脉发生痉挛破裂的地方就在动脉鞘的出口，它的破裂基本都是人为造成的，送入导管的时候过于粗暴。所以导管通过动脉鞘出口的时候一定要慢。
图②：使用BAT技术，球囊一半在导管里面。一半在导管外面，然后一起往里面送，很容易通过痉挛的地方。
图③：做完PCI回过头来看，这根桡动脉已经修复的很好。
BAT技术的两个作用：
通过细小、迂曲、痉挛甚至破裂的血管，
把破裂的血管内封闭修复
Case 2 高位桡动脉 痉挛 外渗
图①：痉挛，血管破裂，渗出相对较少，没痉挛的地方血管还是比较粗的，这个病人可以用BAT技术，导管是可以通过的。
图②：球囊放在导管里面，轻轻往上送
图③：做完PCI后回过来看，血管外渗已经完全消失
Case 3 高位桡动脉痉挛、破裂
高位桡动脉穿孔，痉挛，细小。使用BAT技术轻松上去，做好后，只剩下一点点痉挛，外渗消失。
Case 4 “副肱动脉+肱桡连接”畸形
如何选择通道？
1处：弯曲大，分支多，迂曲无法解开拉直，导管上去的可能性不大
2处：这里的副肱动脉很细小，有一定的痉挛，导管很难上去
3处：肱桡连接处
4处；副肱动脉细小
最后选择3处，左侧肱桡连接 BAT通过5F TIG
TIG造影
6F EBU3.5无法通过
6 F EBU3.5 BAT通过肱桡连接
EBU造影
长程半扩张拘谨技术
最后结果（IVUS）
小结
球囊过不去，及时造影，确认原因
分析可变性因素(痉挛 迂曲 细小)
BAT技术的技术因素和经济成本
二、导管打折/结
情景再现
打结机制
解结三要素
处理流程
基本方法
慢慢的反方向（逆时针）转
反向旋转的协助技术
0.035”导丝
0.014”导丝+小球囊扩张
压力泵扩张导管
解开打折/结的导丝的方法
外固定
长鞘技术
无鞘导管技术
6.5F无鞘导管→5F造影导管
7.5F无鞘导管→6F造影导管
8.5F无鞘导管→6F指引导管
我们经验:6F EBU3.5指引导管→5F Tig造影导管
直接回拉打结导管，打结部位到鞘管口(不换鞘)，如何?
不建议理由:损伤桡动脉、缩小解结空间、减低圈套成功率
建议:当长鞘不够长时，可采用大号指引导管节段
最有效方法：Snare内固定
远端固定，近端反向旋转，百分百解开螺旋
有时候打结的地方比较远，可以25cm延长导管
导管打结的预防
-END-
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