急性心力衰竭应根据基础心血管疾病、临床表现（病史、症状和体征）以及各种检查（心电图、胸片、超声心动图、利钠肽）作出诊断，同时应积极查找病因及诱因，并评估严重程度、分型和预后。2021年ESC心衰指南推荐急性心衰流程见图1。
图1 2021ESC急性心衰诊断流程
急性心衰的临床表现是以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的各种症状及体征。
1. 病史、症状及体征：大多数患者既往有心血管疾病及心血管病危险因素。原心功能正常患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加15～20次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆。呼吸困难是最主要的表现，根据病情的严重程度表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等。查体可发现心脏增大、舒张早期或中期奔马律、P2亢进、肺部干湿啰音、体循环淤血体征（颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、下肢和骶部水肿、肝肿大、腹腔积液）。
2. 急性肺水肿：突发严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安，并有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/min，咳嗽并咯出粉红色泡沫样痰，心率快，心尖部常可闻及奔马律，两肺满布湿啰音和哮鸣音。
3. 心原性休克：在血容量充足的情况下存在低血压（收缩压＜90 mmHg），伴有组织低灌注的表现[尿量＜0.5 ml·kg-1·h-1、四肢湿冷、意识状态改变、血乳酸＞2 mmol/L、代谢性酸中毒（pH值＜7.35）]
所有患者均需急查心电图、胸片、利钠肽水平、肌钙蛋白、尿素氮（或尿素)、肌酐、电解质、血糖、全血细胞计数、肝功能检查、促甲状腺激素、D-二聚体、血气分析。利钠肽有助于急性心衰诊断和鉴别诊断。
所有急性呼吸困难和疑诊急性心衰患者均推荐检测血浆利钠肽水平。血清中cTn水平可持续升高，为急性心衰的危险分层提供信息，有助于评估其严重程度和预后。怀疑并存感染的患者，可检测降钙素原水平指导抗生素治疗。
超声心动图和肺部超声：对血流动力学不稳定的急性心衰患者，推荐立即进行超声心动图检查；对心脏结构和功能不明或临床怀疑可能有变化的患者，推荐在48 h内进行超声心动图检查。床旁胸部超声检查可发现肺间质水肿的征象。
根据是否存在淤血（分为“湿”和“干”）和外周组织低灌注情况（分为“暖”和“冷”）的临床表现，可将急性心衰患者分为4型：“干暖”“干冷”“湿暖”和“湿冷”，其中“湿暖”型最常见。急性心肌梗死患者并发急性心衰时推荐应用Killip分级。
急性心衰治疗目标：稳定血流动力学状态，纠正低氧，维护脏器灌注和功能；纠正急性心衰的病因和诱因，预防血栓栓塞；改善急性心衰症状；避免急性心衰复发；改善生活质量，改善远期预后。
急性心衰危及生命，对疑诊急性心衰的患者，应尽量缩短确立诊断及开始治疗的时间，在完善检查的同时即应开始药物和非药物治疗。在急性心衰的早期阶段，如果患者存在心原性休克或呼吸衰竭，需尽早提供循环支持和/或通气支持。应迅速识别威胁生命的临床情况（急性冠状动脉综合征、高血压急症、心律失常、急性机械并发症、急性肺栓塞），并给予相关指南推荐的针对性治疗。2021年ESC急性心衰处理流程见图2。
图2 2021ESC急性心衰处理流程
一般治疗
立即取坐位或卧位，双腿下垂，必要时可轮流结扎四肢；注意保护患者，防止发生坠床。
02
保持呼吸道通畅，当 SpO2＜90% 或动脉血氧分压（PaO2）＜60 mmHg时应给予氧疗，使患者SpO2≥95%（伴 COPD者SpO2＞90%）。
方式
① 鼻导管吸氧：若无CO2潴留，可采用高流量给氧（6～8 L/min）；② 面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒的患者。③ 无创呼吸机治疗：经鼻高流量呼吸机或BiPAP双水平通气治疗；④ 有创呼吸机支持治疗。
阿片类药物如吗啡可缓解焦虑和呼吸困难，急性肺水肿患者可谨慎使用。但应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。
根据急性心衰临床分型确定治疗方案
（1）“干暖”：最轻的状态，机体容量状态和外周组织灌注尚可，只要调整口服药物即可。
（2）“干冷”：机体处于低血容量状态、出现外周组织低灌注，首先适当扩容，如低灌注仍无法纠正可给予正性肌力药物。
（3）“湿暖”：分为血管型和心脏型两种；前者由液体血管内再分布引起，高血压为主要表现，首选血管扩张药，其次为利尿剂；后者由液体潴留引起，淤血为主要表现，首选利尿剂，其次为血管扩张药，如利尿剂抵抗可行超滤治疗。
（4）“湿冷”：最危重的状态，提示机体容量负荷重且外周组织灌注差，如收缩压≥90 mmHg，则给予血管扩张药、利尿剂，若治疗效果欠佳可考虑使用正性肌力药物；如收缩压＜90 mmHg，则首选正性肌力药物，若无效可考虑使用血管收缩药，当低灌注纠正后再使用利尿剂。对药物治疗无反应的患者，可行机械循环支持治疗。
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