【醉翁之艺】十二指肠切除术后的加速康复方案在老年患者中是否仍然有效？——一项系统回顾和个体患者数据荟萃分析

健康 2024-11-24 06:01 上海

许多研究已证实在胰十二指肠切除术（PD）中采用加速康复外科（ERAS）策略的效果。然而，由于大型手术可能导致身体功能下降至依赖阈值以下，增加并发症风险并降低生活质量，ERAS 在老年患者中常被视为较为激进的策略。作为衰弱高风险人群，老年患者在应用 ERAS 时的效果引发关注。近期，Christoph Kuemmerli等人进行了一项系统回顾和患者个体数据的荟萃分析，研究了70多岁（70-79岁）患者人群和≥80岁患者人群中ERAS对PD术后功能恢复等短期预后的影响，结果刊登在《Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences》上。

研究概述

该荟萃分析是《ERAS策略在胰十二指肠切除术（PD）术后并发症发生率、死亡率及功能恢复效果》研究项目的子研究。研究团队从 Cochrane Library、MEDLINE、Embase、Scopus 和 Web of Science 五大数据库中筛选了PD相关的前瞻性及回顾性研究，要求研究中包含PD术后30天随访的患者结局数据（见Fig 1研究流程图）。主要指标包括术后并发症发生率、住院时长（LOS）、再入院率及功能恢复情况（如首次饮水、首次进食、首次排气、拔除鼻胃管及最后一根引流管的时间，以及下床活动时间）。次要指标为术后Dindo-Clavien分级≥3a的并发症、术后30天及90天的死亡率，以及胰腺切除特有并发症（如胰瘘、胃排空延迟和术后出血）。

统计分析

使用R软件（版本3.6.116）的“varameta”和“metfor”包进行数据分析，以比值比（OR）和标准化平均差（SMD）展示结果。α水平设为5%，不同研究间的异质性用I²检测 (0%-40%：最小可能；30%-60%：中度可能；50% - 90%：较大可能；75%-100%：相当可能)。由于各研究的ERAS方案有所差异，采用随机效应模型。个体数据中的缺失值予以删除，不纳入统计分析。

结果

最终纳入了1160项研究中的15项、共计1109位患者的个体数据。ERAS策略的实施时间跨越1995至2017年，内容具有一定的异质性，主要涉及术前咨询、肠道准备和禁食、预防性的抗生素和抗栓治疗、预防术后恶心呕吐、术后补液、完善镇痛、早期活动和进食、早期拔除鼻胃管尿管腹部引流管以及适用的出院标准。

主要指标

在整个队列研究中，与常规护理（CC）组相比，ERAS组整体并发症发生率[59.2% vs. 61.6%, OR 0.92 (95% CI: 0.65–1.29), p=.596]、再入院率[19.4% vs. 12.8%, OR 1.68 (95% CI: 0.79–3.55), p=.142）和功能恢复情况没有显著差异（见Fig 2和Table 1），尽管ERAS组患者[SMD −1.31 (95% CI: −2.70 to 0.09), p=.056]倾向于更早饮水。与CC组相比，ERAS组LOS[12天（IQR 8-17）vs. 13天（IQR 10-18），SMD −0.14 (95% CI: −0.29 to 0.01), p=.071]和再入院总住院时间[13天（IQR 9-17）vs. 15天（IQR 11-22），SMD −0.28 (95% CI: −0.62 to 0.05), p=.069]没有显著差异，尽管ERAS组患者倾向于早于CC组出院。

次要指标

两组的严重并发症发生率[OR 1.22 (95% CI: 0.61–2.46), p=.508]、PD特有的并发症发生率[OR 0.89 (95% CI: 0.54–1.45), p=.592]和死亡率都没有显著差异，见Table 1。

亚组分析

将患者分为70多岁（70~79岁，n=948）年龄组以及≥80岁（n=161）年龄组后，患者数据异质性降低，并发症发生率具有可比性（见Table 2）。70多岁患者相比≥80岁患者，LOS轻微、非统计学差异的更短（见Fig 3）。在ERAS组中，中位LOS为12天(IQR，8-17)，而在CC组中，中位LOS为13天（IQR, 10-18）。在纳入统计的其中10项研究显示，与CC组（中位LOS 13天，IQR 8-23）相比，ERAS组中≥80岁患者(中位LOS 11天，IQR 8-18)的LOS显著缩短[SMD −0.36 (95% CI: −0.71 to −0.004), p=.048]。

两亚组之间再入院率没有显著差别。ERAS组的总LOS没有更长(中位13天,IQR 9-16 vs.中位15天, IQR 11-22)。

两组之间功能恢复项目中仅首次饮水时间具有可比性。ERAS组中70多岁患者饮水时间更早(SMD −1.23, 95% CI: −2.28 to −0.17, p=.038)，≥80岁患者则倾向于更早(SMD −2.34, 95% CI: −5.79 to 1.12, p=.074)。

醉翁之艺点评

在探讨ERAS（加速康复外科）策略对术后结局的影响时，现有荟萃分析多是汇总了所有年龄段的患者数据。这些研究普遍认为ERAS策略能缩短住院时间（LOS）并降低并发症发生率，但对其他患者结局的影响则存在不一致性。本研究为少有的专门研究70岁及以上患者的荟萃分析，结果与其他年龄段研究一致：ERAS策略在70岁及以上患者中同样安全，不存在年龄依赖效应。因此，年龄不应成为PD（胰腺十二指肠切除术）患者应用ERAS策略的禁忌，且应在所有胰腺手术中心推广使用。

与年轻患者相比，老年患者的生理功能储备较低，因此，ERAS策略通过减轻应激反应的作用对老年人尤其适用。目前针对ERAS在其他腹部手术中的效果评估显示，ERAS应用于老年患者时，在并发症、住院时间及功能恢复方面同样有明显益处。直接比较年轻和老年患者的术后结局显示，两组并发症发生率相当，但老年患者住院时间更长，主要因其年龄较高、ASA分级更高、体能状态较差。现有研究中，除80岁及以上患者死亡率更高、70多岁患者再入院率稍高外，其他术后结局与年轻患者无显著差异。因此，ERAS策略在老年患者中依然有效，但其效果有所减弱。

本研究有以下局限性。首先，未评估方案依从性，难以确定ERAS策略的效果是否源于方案依从性。其次，存在潜在选择偏倚，因为并非所有研究都具备患者个体水平数据。此外，各研究的ERAS方案及部分测量指标存在异质性，部分亚组分析样本量较小，可能出现II型错误。此外，由于采用前后研究设计，长期趋势可能导致ERAS对术后结局影响的高估。本研究的多数临床终点要么显示出ERAS的有益趋势，要么效果与传统护理相当，但尚未涉及成本效益等健康经济学参数。

总之，ERAS策略在老年人中的应用是安全的，即使在80岁及以上的患者中也可能获益。随着这一群体的不断增长，ERAS方案还可以通过术前营养不良评估和营养优化等手段进一步提升效果。未来的荟萃分析研究若能验证ERAS在该人群中的成本效益，将进一步支持其在外科领域的推广和应用。

原始文献

Kuemmerli C, Balzano G, Bouwense SA, et al. Are enhanced recovery protocols after pancreatoduodenectomy still efficient when applied in elderly patients? A systematic review and individual patient data meta-analysis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2024;31(5):308-317. doi:10.1002/jhbp.1417.

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