【爱儿小醉】推注钙剂对接受肺动脉重建手术和单源化手术患者的血流动力学影响：一项初步研究

前言

在成人和儿童心脏手术后通常给予钙剂，以改善心肌功能、提高心脏指数和增加全身血管阻力。新生儿由于内质网不成熟，对细胞外钙的依赖性更大，似乎从钙剂给药中获益最多。推注或以输注形式给予钙剂通常发生在使用血液制品期间（以对抗其螯合），以及在结束体外循环的关键时期，由于血液制品和体外循环的额外血液稀释，循环钙含量较低。

从生理学角度来说，钙对于心肌细胞的收缩至关重要，因为阳离子在动作电位循环中维持平台期膜电位的机制，它主要用作正性肌力；然而，钙也会通过引起动脉平滑肌收缩来增加血管阻力。最初的研究发现，在体外循环撤离时使用钙可能会增加成人的肺动脉压（PAP）和肺血管阻力。这引起了大家的关注，担心可能会进一步抑制功能欠佳的右心室搏动。随后的研究表明，这种情况不会发生在右心室正常或受损的成年患者中，然而钙对儿科患者肺血管阻力和PAP的影响尚未有报道。

来自斯坦福大学医学院的麻醉医生Zoel A. Quinonez等人在实践中观察到，在接受单源化手术或肺动脉重建手术的患者中，推注钙剂可能会独立增加 PAP 和 PAP 与收缩动脉压 (SBP) 之比 (PAP/SBP)。这一观察的间接证据，是有文献提示使用钙通道阻滞剂可以降低PAP。PAP升高对于该患者群体来说是不利的，因为手术目标是通过解剖修复来减少 PAP，而PAP升高可能使经过大量缝合的肺动脉出血增加，并导致呼吸衰竭。

本文介绍了近期发表在《Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia》杂志上，题为“The Hemodynamic Effects of Bolus Dose Calcium in Patients Undergoing Pulmonary Artery Reconstruction and Unifocalization Surgery: A Pilot Study”的研究。作者的主要假设是推注钙剂会增加PAP。次要结果包括PAP/SBP比值、平均动脉压(MAP)、右侧充盈压和左房压(LAP)的变化。

方法

在斯坦福大学机构审查委员会(IRB 55379)批准无需知情同意后，使用斯坦福大学数据库中的现有数据（通过大学研究信息中心获得）进行了一项回顾性研究。所有数据操作、格式和表示均使用统计软件R（R核心团队，维也纳，奥地利）以及软件包dplyr (v1.0.10)、tidyverse (v2019)、epitools (v0.5-10.1) 、epiR (v2.0.53)、DataCombine (v0.2.21)、ggplot2 (v2016)、ggstatsplot (v 2021)、tableone (v0.13.2)、kableExtra (v1.3.4) 和 magick (v2.7.3)。用CPT代码识别接受单源化手术 (33926) 和肺动脉重建(33917)这两种手术，以此寻找需要测量PAP和左右心充盈压的患者。

研究以推注钙剂为暴露，主要结果是从给药前2分钟到给药后2、5和10分钟的时间点上肺动脉收缩压的变化。次要结果包括平均动脉压、右侧充盈压（右心房或中心静脉压）、左心房压以及肺动脉收缩压（PASP）与收缩压比率的变化。

描述性统计数据以中位数、四分位数间距和适当的百分比表示。为了分析主要和次要结果，使用弗里德曼检验来检验每个血流动力学变量没有间隔差异的零假设，并使用杜宾-康诺弗秩和检验进行成对比较，以使用平衡不完全区组设计来评估差异在任何测试时间点和任何压力测量中缺少数据。选择这种方法是为了避免消除异常值以实现正态性的偏差，并避免通过转换改变数据的性质。因此，使用了中位数和四分位距。对于每个弗里德曼检验（考虑到五个血流动力学参数的评估）以及对于每个成对比较（考虑到杜宾-康诺佛成对比较针对所有测试内多重比较进行了校正），p值为0.01被认为具有统计显着性。

鉴于钙通常用于抵消鱼精蛋白的作用，并且治疗低血压通常将钙剂与去氧肾上腺素或肾上腺素联合用药，因此仅选取未在鱼精蛋白给药后10分钟内、去氧肾上腺素或肾上腺素5分钟内所给的钙，或包括在10分钟观察期内一次推注去氧肾上腺素或肾上腺素。鉴于之前的文献表明，在几乎所有情况下，这些药物的作用在5分钟内消退，因此使用钙剂之前给予肾上腺素和去氧肾上腺素推注5分钟的缓冲期。此外，作为标准，作者输注多巴胺（3-5 mcg/kg/min）、肾上腺素（0.03-0.05 mcg/kg/min）和氯化钙（10 mg/kg/h），以及20 ppm iNO，此外还给予血液制品。没有评估这些因素的独立影响。然而，考虑到患者作为自己的对照，患者之间的差异似乎不太可能使结果产生明显偏差。此外，用药记录可能缺乏精确性，这可通过较宽的测量间隔，而非每分钟精细数据来解决。经作者观察，没有捕捉到血压或PAP立即升高的情况。

结果

由于是非参数平衡性非完全性区组设计，每个血流动力学变量的分析队列并不相同(表1）。另外，鉴于研究中每个患者可能包含不止一次钙给药，并且某些患者在某些时间点缺少数据，因此患者数量与分析中包含的钙给药次数不同（表1 和2）。报告每个血流动力学分析中使用的队列的特征，而不是从中得出这些特定配对比较的队列的特征。队列规模为：PAP 分析 = 63，MAP 分析 = 91，LAP 分析 = 74，RSFP 分析 = 93，PAP/SBP 分析 = 46；各自的中位（四分位距）年龄（以月为单位）为：PAP 分析 10.0（6.00-39.50）、MAP 分析 13.0（5.50-50.50）、LAP 分析 10.0（6.00-46.00）、RSFP 分析 14.0（7.00-52.00）、PAP /收缩压 9.00 (5.00-16.50) (表1）。迪乔治综合征（一种与低钙血症相关的综合征）的患病率在各组之间为 13.0% 至 17.6%。没有差异会影响暴露与结果变量之间的关系。

肺动脉收缩压

该分析包括 63 次手术中总共 91 次钙给药（表1 和2）。在任何推注钙剂给药间隔期间，PASP 均存在差异（Friedman X² = 13.67, p = 0.003) (表2; 图1) 。与给药前 2 分钟相比，给药后 5 分钟的 PASP 更高（35 mmHg vs 33 mmHg，p = 0.01），给药后 10 分钟的 PASP 与给药前 2 分钟相比更高（35 mmHg vs 33 mmHg，p = 0.008) (表2; 图1)。 

平均动脉压

该分析包括 91 次手术中总共 156 次钙给药（表1 和2; 图2）。在任何测试的推注剂量钙给药间隔期间，MAP 均存在差异（Friedman X²= 23.83，p < 0.001），与给药前 2 分钟相比，给药后 5 分钟的 MAP 更高（57.0 mmHg vs 55.5 mmHg，p = 0.002），与给药前 2 分钟相比，钙给药后 10 分钟的 MAP 更高（59.0 mmHg vs 55.0 mmHg，p < 0.001），并且与给药后 2 分钟相比，钙给药后 10 分钟的 MAP 更高（59.0 mmHg vs 54.0 mmHg，p = 0.01）（表2; 图2).

PASP/SBP比率

对于 PASP/SBP 比率，该分析中包括了 46 次手术中总共 61 次钙给药，推注剂量的钙对 PASP/SBP 比率的影响并未达到显着性 (Friedman X²= 7.98 ，p = 0.05) (表1和表2）。与 2 分钟后相比，推注钙剂后 10 分钟 PASP/SBP 比值有所下降，但未达到显著性（0.45 v 0.51，p = 0.05）（表2).

LAP和右侧充盈压力

对于 LAP 分析，该分析包括 74 次手术中总共 123 次钙给药（表1 和2）。对于 RSFP 分析，该分析包括 93 次手术中总共 156 次钙给药（表2）。在任何评估的时间点上，LAP 和 RSFP 都没有差异（表2).

结论

初步结果表明，在接受单源化手术和肺动脉重建的患者中，推注钙剂会导致PAP增加，这对于接受肺血管床手术的患者来说具有实际意义。它们也可能与PAP突然升高可能导致额外右心室功能障碍的患者相关。在这些情况下，最好以输注形式给予钙或增加输注剂量，而不是间歇性推注钙。鉴于缺乏关于钙剂作为推注药物对儿童的影响的数据、很少有直接测量肺动脉和LAP的情况以及动物研究的通用性较差，这些结果作为初步研究对这一文献很有意义。