【神麻人智】神经外科加速康复策略：叙述性综述
健康
教育
2024-11-22 06:01
上海
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加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）策略彻底改变了各种外科专业的围术期护理方案。ERAS降低并发症的发生，改善患者的预后，缩短住院时长。由于神经外科手术独特的挑战性和复杂性，ERAS未得到充分的探索和应用。本综述探索了ERAS标准流程的障碍和开创性策略，以及神经外科手术和神经外科麻醉多学科协作的重要性，通过以病人为中心的管理方法，持续提升质量的措施，以获得更好的患者预后。同时本综述还讨论了指导未来临床实践，研究和指导创新的措施，以促进神经外科定制ERAS方案的发展。关键词：神经外科加速康复，神经外科麻醉，围术期护理，ERAS障碍，ERAS实施策略加速康复外科在神经外科的应用现状（表1）
开颅手术
开颅手术的ERAS方案中的某些因素与良好的预后直接相关，包括术前患者宣教，营养优化，微创外科技术，标准麻醉管理，多模式镇痛和早期活动的规范术后护理方案。研究表明，应用ERAS方案的患者没有增加术后并发症的发生，同时住院时间缩短并且满意度提升。脊柱手术
ERAS方案在脊柱手术，尤其是涉及腰椎和颈椎的手术中，能够降低术后疼痛，减少并发症的发生，并缩短住院时长。麻醉学与重症监护神经科学学会（the Society for Neuroscience in Anesthesiology and Critical Care，SNACC）制定了复杂脊柱外科指南，与ERAS方案一致，强调术前患者宣教、全面疼痛管理、早期活动和围手术期护理等要素，对于改善预后至关重要。血管内手术
ERAS在血管内神经外科手术，尤其是动脉瘤和动静脉畸形中的应用探索较少，目前还没有正式的ERAS方案。最近的研究表明，ERAS原则应用对微创手术有积极影响，如缩短腹主动脉瘤腔内修复的住院时间。表1. ERAS应用在神经外科手术中的优势
神经外科麻醉医生在加速康复策略中的作用
麻醉医生是神经外科ERAS有效实施的关键，在围术期确保患者生命安全，提高患者预后和满意度，并促进ERAS在日常临床实践中的整合，确保最优化的围术期护理。
高级术中神经检测技术，包括脑电图（electroencephalography，EEG）、体感诱发电位（somatosensory evoked potentials，SEP）和体动诱发电位（motor evoked potentials，MEP），能够提供实时监测并在检测到潜在风险时立刻干预。对ERAS的成功实施至关重要。
有效的疼痛管理，患者早期活动以及减少术后并发症是ERAS实施的基础要素。麻醉医生的多模式镇痛方案，在患者围术期的整个过程中发挥核心作用，均有利于患者康复。应用短效麻醉药能够确保患者快速苏醒，及时进行神经功能评分，使患者早期进行术后活动。通过降低颅内压和改善脑灌注来支持神经检测和优化颅内动力学。全凭静脉麻醉可以减少阿片类药物应用，最大限度减少术后并发症的发生，并提高患者的满意度。
多模式镇痛策略包括药物干预:比如使用对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药、辅助药物如加巴喷丁等和全身性麻醉药、以及非药物干预，同时结合局部麻醉技术，能够改善疼痛管理，减少阿片类药物应用，促进术后恢复。
神经外科和神经外科麻醉中应用加速康复策略的障碍（表2）
(一)神经外科手术患者病理情况复杂，临床表现不同，手术术式多样，需要个体化定制术前评估策略及围术期管理方案。
(二)神经外科手术需要高级术中神经检测工具和特殊设备，但设备资源有限，建立标准化术中管理具有挑战。
(三)神经系统需要高精度的外科设备，可能影响手术的时间和复杂程度。
(四)判断患者否是适合ERAS需要多学科评估，评估过程复杂耗时，可能减慢ERAS纳入常规实践方案的进程。
(五)神经外科存在的固有风险包括术后认知功能下降、神经源性疼痛、神经功能缺陷等不适用ERAS中早期活动、标准化疼痛管理的方案，需要对特定群体进行调整。
(六)ERAS可能会受到应用传统管理的专业人员的抵制。
(七)多学科合作的方式对大型医院或较为分散的医疗管理系统来说是一种挑战。
(八)应用ERAS方案会产生大量费用，包括员工培训、设备更新和必要的合作调整。
(九)ERAS能够扩大手术容量，缩短住院时间，提高床位利用率，理论上长期成本效益能够得到提升。
表2 神经外科ERAS实施的障碍与对策
成功实施加速康复策略的方法（图1）
图1. 成功实施ERAS的策略概述。
程序特定的ERAS方案
定制的ERAS方案有助于解决神经外科手术和麻醉的独特挑战性与复杂性问题。针对择期开颅手术发展的ERAS方案有利于患者预后。ERAS方案中各组成部分的作用仍在研究中。有证据表明，术前患者宣教可有效降低患者焦虑，多模式镇痛（包括加巴喷丁、对乙酰氨基酚、右美托咪定和头皮阻滞等）能减少阿片类药物使用，术后早期活动能降低并发症发生的风险。机构特定的ERAS方案
各机构在培训、人员配备、设备、资源分配和临床实践等方面差异较大。各机构可以组建多学科团队来评估、实施、监督和完善ERAS，确保当前最佳的实践方案。标准化和监测
建立术前、术中和术后护理的标准化方案有助于确保ERAS原则的一致性。持续的监测和数据收集，结合关键指标和患者反馈，能够推动质量提升，并确定需要改进的部分。多学科协作和继续教育
建立多学科团队，确保围术期护理贯彻实行ERAS方案。小组定期讨论，进行案例审查，有助于确定提升方向，并确认成员目标的一致性。患者参与
了解ERAS的患者往往有更高的依从性，积极参与康复，术后合作更佳。授权机构和加快研究
获得机构领导、临床医生和管理人员的支持对于ERAS的成功实施至关重要。建立基础设施，确保手术室、重症监护室和放射科之间的密切衔接。通过采用循证策略，医护人员可以克服ERAS在神经外科和神经麻醉中的障碍，改善患者结局，提高满意度，并更有效地利用医疗保健资源。未来方向
整合机器人技术、术中成像和导航系统等先进技术，可以提高手术精度和患者安全性，改善结局并减少并发症，提高ERAS方案的成功率。远程医疗对神外患者的术前和术后管理非常重要，可以帮助偏远或贫困地区优化ERAS的实施，为患者提供高质量护理。此外，人工智能和机器学习算法有可能彻底改变神经外科护理的方法。患者结局预测模型的开发、优化手术计划和实时分析术中数据有助于制定更加个性化和高效的ERAS方案。探索ERAS与其他循证围术期护理方法的整合，如术前康复，有助于优化患者结局并简化整个手术过程（图2）。考虑到小儿患者在生理、认知发育和手术适应症方面与成人之间的差异，ERAS原则在儿科神经外科中面临独特的挑战，需要进一步的研究来发展和验证儿科ERAS方案。ERAS在神经外科手术中成功的界定，与神经外科手术相关的特定结局相关。神经外科手术并发症风险高，可能导致患者延迟出院或再次入院。ERAS成功的关键是医护人员遵从ERAS方案，强调高依从性的重要性。此外，扩大对特定患者的结果研究，如与疼痛，功能恢复或生活质量相关的结果，可以作为改进和定制ERAS方案的工具，以更好地满足患者的需求和偏好。通过关注这些未来的方向，研究人员和临床医生可以继续完善和优化神经外科和神经麻醉的ERAS方案，利用现今技术，远程医疗和人工智能来改善治疗效果和提高患者的满意度，将医疗资源利用最大化。图2. 围手术期多模式护理对ERAS的益处
ERAS已被证明有改善患者结局，提高满意度，并优化外科医疗保健资源的潜力，越来越多的证据支持ERAS在神经外科实施。克服ERAS实施的障碍，在神经外科采用并实施ERAS需要多学科合作，继续教育，并制定特定方案。![]()
原文链接：
Jolly S, Paliwal S, Gadepalli A, et al. Designing Enhanced Recovery After Surgery Protocols in Neurosurgery: A Contemporary Narrative Review. J Neurosurg Anesthesiol. 2024 Jul 1;36(3):201-210. doi: 10.1097/ANA.0000000000000946. Epub 2023 Nov 22. PMID: 38011868.
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