家庭中心护理模式在全身麻醉患儿围手术期护理中的应用进展

1中山大学附属第一医院麻醉科，广州 510080；2中山大学公共卫生学院，广州 510080

广东省医学会麻醉学分会临床科研基金项目

（GDSA202203003）

【综述】

手术患儿通常指需要接受手术治疗的儿童患者。相对成年人而言，小儿在解剖结构、身体机能、心理状态方面的发育尚未完全成熟，很难在临床手术治疗中良好地配合，因此，全身麻醉是小儿手术首选的麻醉方式。研究表明，小儿全身麻醉风险是成年人的2~3倍，近5年小儿全身麻醉危机事件发生率约为0.55%，大多意外情况较成年人发展更加迅速和危急，相关的病死率也明显高于成年人。研究显示，约一半的全身麻醉患儿在术前进行麻醉诱导时会体验到紧张不安的情绪，≥40%的患儿痛苦焦虑，≥17%的患儿尝试逃跑、抗议、哭闹、尖叫，≥30%的患儿拒绝静脉穿刺和麻醉诱导。全身麻醉结束后，患儿进入麻醉后监测治疗室（post‑anesthesia care unit, PACU）严密监测和观察复苏过程，包括生命体征、意识水平、呼吸情况、血氧饱和度、疼痛程度及麻醉并发症的状况。有研究指出，患儿在PACU因与家属分离导致意识恢复时躁动、哭闹、不配合的发生率高达30%，疼痛、低体温、低氧血症、苏醒延迟并发症发生率约为12%；镇静镇痛用药剂量增加的同时，麻醉复苏时间也不可预测地延长，坠床、脱管等不良事件非计划性地增加。随着加速外科康复理念及舒适化医疗服务的发展，家庭中心护理模式（family centered care, FCC）在国际护理界已被广泛认可、肯定，FCC为家属参与手术患儿围手术期全过程护理支持的方案提供了可能。将FCC引入围手术期有望改善全身麻醉患儿术前、术后的护理安全问题。FCC是指通过患儿、家属及医护人员合作共同参与的护理模式，一方面，对家属参与患儿围手术期照护的认知、信念和实际行动有积极推动作用；另一方面，及时防止或减少患儿在麻醉诱导期的负面事件，改善麻醉恢复期的复苏效果，保证患儿治疗的连续性。然而，当前FCC缺乏共识和标准化措施，如何在全身麻醉患儿围手术期护理中实践FCC仍缺少系统、公认的方法。鉴于此，本文深入探讨FCC在全身麻醉患儿围手术期的应用、存在问题和挑战、解决对策及未来展望，为相关领域的研究提供参考。

FCC的观念最先于1972年由美籍教授Foud和Luciano阐述，最初聚焦于有需要特殊照顾的儿童，此理念在1985年获得美国联邦政府部门、医疗行业以及私人慈善机构的广泛传播和实践。1987年，美国儿童保健联盟提出了家庭中心护理应用的八大准则：深刻认知家庭对患儿成长的奠基作用，倡导家庭与卫生专业人士的密切协作，肯定家庭的独特性与优势，激励与推动家属进行适应性支持，与家属共享必要信息以及将患儿与家庭的具体需求考量进医疗体系，执行旨在给予家庭情感上及经济上扶持的策略，保障医疗体系设计的灵活性和便捷性，使其能有效响应家庭需求。1991年，Hostler对FCC给出了定义，认为这是患儿家属与医护人员共同协作并达成共识的过程。基于此，加拿大沃尔顿基拉姆儿童医院在1992年增加了第九项原则，即为医护人员提供心理支持与科学教育的相应手段。美国在1993年率先成立了FCC研究机构，2002年美国联邦妇幼保健局将FCC的概念进行定义说明和指引，并作出清晰界定，即通过家庭与医护团队之间建立伙伴关系以确保患儿及其家属的健康与幸福，并在合作过程中尊重每一方的强项、文化、传统和专业知识，这些都是提供高水平临床服务实践的基础，有助于医护人员更有效地识别有潜在健康风险的全身麻醉患儿并及时应用FCC。

2.1　国外研究进展

如今，FCC已普遍应用于计划性住院和日间手术的患儿治疗中，研究显示，此模式对于提升患儿及其家属的整体健康效果存在显著关联。Smith和Kendal深入研究家属与医护人员针对英国慢性病患儿（包括焦虑、过敏、1型糖尿病、多重残障以及自闭症）的管理合作态度，强调了双方护理合作的共同目标，并就慢性病患儿的照护上达成共识，以此进一步推动护理改进和改善患儿健康状态。Murrell等对患有Ⅰ型脊髓性肌萎缩症患儿的家属进行团体访谈和焦点小组讨论，发现家长们极为重视与医疗服务者的共享、决策与支持，随着合作关系的强化，FCC的显性与隐性作用愈加显著。Frazier等将医护人员与家属或监护者关于患儿接受心脏手术后的疼痛感和舒适水平与术前预期进行对照分析，结果突出了护理人员更注重术后疼痛控制，家长或监护者则更加关注舒适体验，这种差异使患儿在心脏手术后的综合护理与家庭护理策略趋于一致。Smith等在FCC的理念指导下，优化了评估患儿家属需求的工具，精确把握重症患儿家长的现实需求，为需要特别医疗关照的患儿定制并执行优质护理协调计划，改善患儿及其家庭的健康。

2.2　国内研究进展

近年来，我国逐渐普及FCC并扩展运用至病房护理工作中。王珍珍和侯宁对268例患儿哮喘的自理技能及其家属的心理影响进行的6个月研究表明，家属在强迫行为、疑心病和精神分裂型疾病上的基线评分相近，接受标准照护与FCC联合服务的患儿在疾病感、人际敏感度、抑郁、焦虑、对立情绪和惊恐方面的评分显著低于仅接受标准照护的患儿，同时，这些患儿在自我调控技巧方面表现明显优于仅接受标准照护的患儿。田滢等针对居家为中心的看护在患儿扁桃体切除手术中的应用效果进行考察，研究结果显示，实施FCC有利于降低患儿手术后并发症的风险，更有效地迎合家属的护理期望，减轻心理负担，从而缩短住院时间并减少投诉。程爱萍对照分析了FCC在治疗病毒性脑炎患儿康复阶段的效果，结果显示，在掌握健康相关知识及提高护理服务满意度等方面，实施FCC的患儿显著优于接受常规护理的患儿，这一发现确认了该护理模式对于患儿康复期护理具备明显的益处，并建议其在临床实践中得到更广泛的应用。陈梅等对新生儿重症监护治疗病房FCC的施行状况展开研讨，对比分析了婴儿体重和母乳哺育的关系，两个月内的新生儿在住院阶段内，应用FCC的新生儿体重上升速度超越了传统护理方案，并且纯母乳喂养的频次也高于后者，这表明，采纳FCC对提高新生儿重症监护治疗病房的护理质量大有裨益，同时能够增加纯母乳喂养的比例，对患儿的健康发展具有正面推动作用。FCC不仅提升了患儿自我管理健康的能力，还改善了照护家属的精神状态，对患儿的加速康复颇为有益。

FCC在儿科疾病护理中效果乐观，尽管这一理念已被公众所知晓，但因诸多阻滞因素FCC在国内PACU尚未规范实施。

3.1　实施FCC的环境限制性

目前，国内麻醉护理正处于初步发展阶段，随着麻醉恢复室的逐步建立，麻醉护理领域也在不断进步。起初麻醉护理人力资源配备及基础设施不完善，大部分执行的是限制性陪伴制度。梁欣等、魏小龙等研究显示，国内PACU仍采用传统集中式空间布局形式，FCC大多不能在围手术期常态化施展，权衡隐私保护与相关风险，FCC在实施过程中的可行性有待斟酌。Terp等研究显示，PACU护理人员集中对患儿提供医疗服务，难以理解患儿的真实需求，对患儿的监控及时性和护理有效性相对较低，最终影响复苏质量。患儿手术前后即处于封闭式管理的手术室/麻醉恢复室，母婴分离焦虑评分（尤其在年龄越小的患儿）较高，因此，如何科学革新FCC成为新的突破。

3.2　实施FCC的家属差异性

郭绍宁等研究表明，将家庭成员纳入围手术期的照护中对患儿全身麻醉疗效有利。李春芳等研究表明，家庭的医疗史、家属对患儿焦虑的应对方式以及优先选择等因素都应纳入FCC的考虑范围，然而，并未充分考虑家属的期望值和接纳度、患儿不同成长阶段生理心理的特性需求，提出个性化定制的干预策略。国外研究结果显示，在护士层面，73.8%的护理人员认为若让患者亲属进入手术室或麻醉恢复室，可能会打扰到护理程序，因而对家属加入FCC的态度较为消极；从家属这一层面看，家属的文化教育基础参差不齐，在患儿围手术期治疗期间准许家属陪同的FCC对62.0%亲属而言是个新的接触实践，不同家庭的接纳程度和理解程度也大不相同，加之患儿在手术室或麻醉恢复室遭受大型医疗设备、精密仪器监测，麻醉意识恢复可能面临的疼痛和苏醒延长一定程度上引发家属情感上担忧和冲突，并干预陪伴治疗的有效进行。因此，护士宣教态度及力度、家属的认知行为，同样是影响全身麻醉患儿围手术期整体护理实践适应性和效果的主要因素，国内手术室/麻醉恢复室的FCC实施仍具有挑战性和争议性。

3.3　实施FCC的时机安全性

根据Sullivan等论述，与传统的家属在麻醉诱导期陪伴（parental presence during induction and anesthesia, PPIA）和家属在麻醉恢复阶段伴随（parental presence during recovery phase, PPRP）相比，FCC贯穿术前、术中及术后的整个过程，为接受全身麻醉的患儿提供连贯性护理支持。Yousef等的研究表明，在麻醉诱导期，通过家属的陪同并适时辅以其他干预手段，可提升患儿的信任感和依从性，从而强化麻醉诱导的成功概率。同时，白雪和杜英杰的研究指出，在手术后恢复期，家属能够在医务人员的协助下，自主参与患儿疼痛的测评和报告，有助于患儿平稳恢复，降低躁动等并发症发生风险。然而，不论是实施PPIA或PPRP，家属对陪护探视的要求和流程认知度均不高，无法达到家属的心理预期和信息需求，术前家属心理状态对患儿起着重要的影响，家属术前越焦虑患儿越易发生术后行为改变。刘影等的调查研究发现，及早在术前进行访视，把握关键时机进行评估、发现问题并进行科普宣教，增加多渠道的信息指引，既能提升家属FCC的执行力度，也改善了患儿麻醉诊疗护理配合的依从性。尽管如此，临床上对于患儿手术病例，由于病情复杂及需多学科协作治疗等原因，正确判断何时开始实行和何时停止FCC仍充满不确定性。此外，虽然家属参与陪伴照护对患儿适应外部环境的变化具有促进作用，但在维持患儿机体内环境各项生理指标稳定性方面会带来一定挑战。因此，确保FCC有效实施的前提是患儿病情平稳，换言之，保证FCC实施期间的安全性是患儿安返病房的关键。

4.1　术前访视期

目前已有多项研究验证了全身麻醉前访视的系统评估和心理辅导对手术患儿的效果。张桂丽等研究显示，运用虚拟现实技术带领择期手术的患儿及其家属参观手术等待区和麻醉复苏区，模拟麻醉情景医疗剧等“医疗游戏”，有效地加深了患儿对陌生环境的预期印象，但人力与时间成本较大，有一定的局限性。冯瑞玲等发起一项关于术前围手术期系列教育的研究，包括播放手术日流程指引视频，在术前安排专家解答患儿及家属最关心的疑惑，分发专为患儿定制的漫画式指南和专为家属设计的科普手册，并通过微信平台开展互动式健康辅导，这一系列措施提高家庭对手术麻醉流程的认识，推动医护“家人”协同助安全。张国英等、黄山松和翟运开研究表明，借助多媒体技术更易于减少患儿术前焦虑和恐惧，提高患儿术后疼痛的自我评估和控制能力，仅对患儿作宣教，并未提高家属等照护者的围手术期知识、应对能力和情绪控制水平。Karling等、Stargatt等研究显示，对不同手术级别和类型的患儿实施个性化出院健康教育，可降低患儿术后不良行为（如焦虑、饮食障碍、攻击性及冷漠退缩）的发生率，但未提前考虑围手术期的早期教育干预。因此，在术前访视期探究患儿及家属的FCC宣教策略，涵盖宣教形式、重点对象和最佳时机，仍需进一步挖掘，以为围手术期管理提供科学且可行的证据。

4.2　麻醉诱导期

近年来诸多研究者在麻醉诱导前实施PPIA，在一定程度上改善患儿配合麻醉诱导的依从性。万嫣敏等根据患儿各年龄期特点和兴趣选择童趣化玩具和图书，采用音乐、视频等分散注意力技术，减少了患儿麻醉前逃跑、抗议、哭闹、尖叫，拒绝静脉穿刺等不良行为，增加患儿对面罩的接受度。一项针对学龄期患儿麻醉诱导陪伴的干预研究证实，PPIA可提高患儿麻醉配合度，减少并发症发生率。梁欣等的Meta分析显示，采纳多元化活动（如兴趣激发、互动性游乐、儿童语言交流、激励鼓舞和贴纸）作为奖赏等方法，家庭成员与医务工作者紧密协作可有效缓解患儿对不熟悉环境的戒备心理，并唤起内在的安全感和信任感。姚静的研究显示，PPIA是围手术期FCC的一个环节，不排除存在效果未达到预期的情况，家属陪伴能及早发现异常，通知麻醉医护采取强制性约束或药物干预，同样为围手术期管理提供了一种安全保障和有力参考。

4.3　麻醉复苏期

手术结束，全身麻醉的患儿常规进入PACU复苏，患儿苏醒且拔除气管导管后，护士引导患儿家属入PACU进行PPRP。白雪和杜英杰的研究表明，在术后护理单元中，通过轻喊患儿的名字、分享患儿感兴趣的故事、用话语激励他们，并紧紧握住他们的手或足，抚摸他们的脸和额，还有亲吻他们的手、唇和面庞等方法，可以让患儿感觉到亲人的近距离照护，有效平稳焦虑情绪波动和抑制不良行为动荡。此外，胡菲和张玉侠的研究进一步指出，在符合条件的情况下，摸头或拥抱患儿以呵护，并引导他们进行睁眼、摇头、握手、说话等动作，通过引入患儿熟悉的元素，借助手持电子设备（如平板电脑）来实现两个目标，缩短约束时间和缓解双方分离焦虑。Phaneendra等解释，家属在PACU实施PPRP的效果与先前的PPIA是相辅相成的，家属的负面情绪减少与患儿的恢复状态改善密切相关，还表现为复苏时间的缩短及麻醉不良反应的减少。全身麻醉患儿复苏质量受多因素影响，家属的全身麻醉知识及FCC应用流程知晓率低，同样对全身麻醉患儿围手术期FCC实施率有一定限制性，仅根据术前访视宣教或PPIA来提高全身麻醉患儿复苏质量是不完整的。因此，在术前宣教结合PPIA基础上，于PACU实行PPRP，通过优化恢复路径和流程，促进FCC延续性，最终有望对全身麻醉患儿的恢复状况产生积极影响。

总之，FCC对全身麻醉患儿的围手术期应用势在必行。起初，国内外诸多研究探讨了在术前或术后阶段实施FCC的实践成效；然而，现有文献缺乏连续性，单独聚焦于PPIA、PPRP阶段，且研究质量参差不齐，相互之间结论亦不一致。护理团队对FCC有着不完整的认识、缺少系统的指导以及执行中需配套的资源，制约了FCC在围手术期的推广与发展。接下来，构建新型医疗服务模式，手术区域与麻醉复苏区需提供FCC实施的场地和器材，建立一支既具备专业引领理论又有广泛业务技能的专科护理队伍，培训和教育家庭成员担任陪伴角色，兼顾医护人员的工作效率和患儿家属的情感支持需求，最大化发挥家庭在患儿围手术期照护中的积极作用，保障患儿围手术期安全和减少感染发生风险，建立更好的医、护、患、家属关系。

综上所述，目前我国的FCC尚处于临床应用的起步阶段，为了更好地将FCC与围手术期护理实践相结合，我们仍需努力。围手术期FCC在全身麻醉患儿护理中的发展前景广阔，未来的研究将更全面、更深入地探讨FCC在不同年龄段、不同手术类型患儿中的应用效果，积累临床代表性病例，验证FCC在全身麻醉患儿围手术期护理的效能和实际执行性，将有助于提升家属对FCC的认知和信任，最终促进患儿康复，推动FCC在围手术期临床实践中的全方位整合与优化实施。

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