女性患者、56岁，体重58kg，身高150cm，BMI 25.8
主诉：右臀部疼痛伴双下肢疼痛、麻木6月余
初步诊断
1.腰椎间盘突出症 2.Ⅱ型糖尿病3.代谢性酸中毒(代偿期)
拟实施手术
椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术，腰椎后路内固定+椎间融合术(MIS-TLIF)
麻醉方案：全身麻醉
考虑患者糖尿病史3*年，自述血糖控制可(58mmol/L)，无其他重要脏器功能损伤结合麻醉前动脉血气结果，考虑血糖轻度增高(8.0mmol/L)，且代谢性酸中毒处于代偿期，麻醉风险可控，ASA分级III级
在围术期管理中，针对这位糖尿病患者，已采取了补液、酮体分析及补钾等多项措施，但处理过程时效较长。鉴于我国糖尿病的高发病率，尤其在老年及骨科患者中更为普遍，为何处理时效会如此之长？在术前准备中，我们是否还有遗漏或可改进之处？
新指南对血糖要求有所放宽，但术中风险仍可能增加。本病例中，患者术中发生酮症酸中毒，可能原因包括感染、胰岛素或降糖药使用不当、饮食问题以及应激反应。特别是手术麻醉的应激反应，可能是导致酮症酸中毒的关键因素。
在诊断酮症酸中毒时，需考虑糖尿病基础、酮体增高和酸中毒三个必要条件。本病例中，患者术中未监测酮体，术后才发现血酮增高。同时，术中出血和液体管理也是重要考虑因素。酮症酸中毒患者可能出现渗透性利尿，导致血容量不足和低血压。此时，麻醉医生可能误判血容量状态，而过度使用升压药，忽视液体补充。
处理酮症酸中毒时，胰岛素和葡萄糖的比例使用是关键。对于高血钾、高血压的患者，降血钾时胰岛素与葡萄糖的比例通常为5:1。但对于酮症酸中毒的糖尿病患者，由于血糖本身较高，胰岛素的用量可能需要增加。此外，对于血糖非常高的情况，是否可以单纯使用胰岛素而不加葡萄糖，也是值得探讨的问题。
使用升压药物时，应考虑患者的微循环状态，避免使用可能导致微循环障碍的药物。多巴胺等升压药物可以作为去甲肾上腺素的替代选择，以减少对微循环的不良影响。
虽然酮症酸中毒患者的乳酸水平通常不高，但仍应监测乳酸水平以评估患者的代谢状态。
对于糖尿病患者，术前应进行更加谨慎的评估，包括判定其液体量，关注阴离子间隙、检测仪以及术中酮体的筛查。同时，应制定个性化的围术期管理方案，确保患者的安全。
对于双阶段骨科微创手术，麻醉医生和骨科医生都可能面临两个问题：一是创伤后患者内环境的紊乱，二是合并糖尿病的患者在手术创伤应激下的管理。
考虑到手术路径、方式以及围术期维持管理的复杂性，特别是手术时间长达4个小时的情况下，在骨科手术操作及围术期管理方面，有哪些宝贵的经验或建议？特别是在处理创伤后内环境紊乱和合并糖尿病患者的围术期管理上，有哪些特别的注意事项或优化策略？
此类病例手术采用微创方式，旨在减少患者创伤。然而，由于患者蜕变严重，椎管狭窄，手术操作时间延长。同时，糖尿病患者术中止血效果可能不佳，导致出血量较多。
虽然术前血糖监测基本达标，但未能充分考虑患者的代谢疾病情况。管床医生为规培医生，对糖尿病患者的管理不够科学系统。此外，由于床位周转率和外科快速康复理念的要求，可能对糖尿病等基础疾病的管理和风险评估不足。
术前与麻醉医生沟通了患者的代谢性酸中毒情况，但认为仍在可控范围内。术中未及时终止手术或采取必要措施来明确诊断和处理酮症酸中毒。
在这类病例中，应加强术前对糖尿病患者的管理和风险评估，包括血糖、电解质、酸碱平衡等方面的监测。对于手术时间较长的患者，应充分考虑饥饿状态对代谢的影响，合理安排手术时间。术中应加强与麻醉医生的沟通与合作，及时监测和处理异常情况。如出现严重代谢失衡或休克表现，应及时终止手术或采取必要措施来明确诊断和处理。
针对这类糖尿病患者，以及所有手术患者都会面临的手术创伤问题，想了解在围术期的血糖管理和液体治疗方面，有哪些经验和做法来确保患者更好地康复？特别是在术前和术后阶段，有哪些措施是特别值得分享？也请结合病例，给大家提供一些建议。
这个病例给骨科大夫提供了一个很好的警示，特别是对于那些合并内科疾病的患者。尽管手术技术成熟，但围术期管理同样重要，需要更加关注患者的整体状况。
在血糖管理方面，重医附一院骨科将血糖管理交给内分泌科大夫负责，从入院评估到术后调整，再到出院指导，形成了完整的血糖管理链条。空腹血糖8是骨科能够接受的阈值，但这个病例提醒大家，即便血糖正常，也可能存在酮症酸中毒的风险。
在术前评估中，术前禁食禁饮时间不宜过长，并根据营养科的建议，为糖尿病患者提供专用营养粉，以减少饥饿状态。术中麻醉科团队的及时纠正对于患者的康复至关重要，骨科医生也需要第一时间发现并处理问题。
在未来工作中，需要加强与内分泌科和麻醉科的沟通与合作，共同提高围术期管理的质量。
除了常规的肝肾功能和内环境监测外，在术前和术中的管理中，我们如何更有效地预防患者术后可能出现的脑功能障碍，如高渗血糖性昏迷等，如何考虑并做好脑保护呢？
陆军军医大学第一附属医院
在麻醉药代谢观察中，让患者尝试麻醉药代谢，停用麻醉药后观察患者的意识情况，以排除麻醉药对患者的影响。
考虑到患者循环不稳，选择长时间带管以降低病人耐受度并提高氧供，避免氧耗进一步增加。通过血气分析的方法严密监测患者内环境的变化及渗透压的改变。
胶体渗透压和晶体渗透压的监测也非常重要，因为渗透压的急剧变化可能导致神经细胞缺血缺氧，进而引发意识改变。根据血气分析的结果，进行异体治疗和纠酸治疗，以确保患者内环境的稳定。
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血糖虽然看不见摸不着，但对围术期患者的术后康复有重大影响。SGLT2受体抑制剂在糖尿病患者管理中应用越来越多，对于这类患者可考虑尽早使用短效胰岛素进行桥接和介入、进行更好的口服碳水化合物和液体补充治疗以及血酮监测。
糖尿病患者管理不仅对于骨科患者重要，对于所有外科相关的糖尿病患者管理都具有重要意义。糖尿病患者面对手术打击和各种应激时更为脆弱，需要更多的关注和防范酮症酸中毒等情况。希望大家通过本次病例了解到对于糖尿病患者这一特殊群体在手术期间需要更多关注和关怀。
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《醉智汇》栏目第110期将于2024年11月26日19:00进行直播，主题为《专题讲座：全膀胱术后快速康复的措施》。
重庆医科大学附属第一医院泌尿外科 易红美教授担任授课嘉宾，重庆医科大学附属第一医院麻醉科 何开华教授担任主持嘉宾，解放军总医院麻醉科 刘艳红教授、重庆医科大学附属第一医院麻醉科 王德林教授、海军军医大学附属长海医院麻醉科 周懿教授、重庆医科大学附属第一医院麻醉科 彭炜主管护师担任讨论嘉宾，欢迎广大同道前来听课！
编辑：柴若兰
审校：陈小星
