在骨科手术患者的治疗过程中，贫血、失血和输血这三个环节能否妥善处理，直接关系到手术患者的预后和康复情况。本期，我们将共同学习一篇发表于《BRITISH JOURNAL OF ANAESTHESIA》的文章，该文章探讨了各个医院对接受全膝关节置换术或全髋关节置换术的患者实施指南推荐的患者血液管理（PBM）的情况，并且分析了医院之间的差异。
研究背景
在治疗贫血或出血时，输注红细胞（RBC）经常被过度使用。医疗工作者在临床工作中为减少不必要的输血和与其相关并发症的发病率和死亡率，应考虑优化和保护患者自身血液，这种做法被称为患者血液管理（PBM）。尽管有可用的指南，但关于输血的研究报告显示了医疗机构和医疗人员之间对PBM的实施仍有广泛差异。质量指标（QIs）是量化指南遵守情况、识别实践差异和推动质量改进的重要工具。在患者血液管理领域，患者血液管理成熟度评估（MAPBM）工作组于 2015 年开发了一套 QIs，用于评估医院对指南推荐的患者血液管理的遵守情况。这些 QIs 主要涉及三个患者血液管理方面：检测和治疗术前贫血、减少围手术期失血以及优化患者对贫血的生理耐受性。
研究方法
这项回顾性队列研究使用的数据来自西班牙德尔马医院研究所（IMIM）的 MAPBM 网络数据库。该数据库汇集了西班牙和安道尔自愿参与的医院信息，并收集了所有出血风险相对较高的外科手术患者情况。数据包括来自实验室、药房、输血、手术和医院行政数据源的匿名患者记录。德尔马医院伦理委员会批准了这项研究（2021/9924），且无需知情同意。研究人群为初次接受全膝和全髋关节置换术的择期手术患者。根据排除标准，最终共纳入了33家医院的8561个患者病例进行分析。研究变量为在PBM 临床路径中纳入的九个单项质量指标，分别为：QI1，术前及时筛查贫血患者的百分比；QI2，术前筛查缺铁性贫血患者的百分比；QI3，贫血患者术前及时治疗的百分比；QI4，无贫血患者进入手术室的百分比；QI5，术后静脉注射铁治疗的患者百分比；QI6，接受脊髓麻醉的患者百分比；QI7，围手术期接受抗纤溶药物治疗的患者百分比；QI8，Hb<8 g dl-1输血患者的百分比；QI9，单单位红细胞输注的百分比。通过将所有个体QI的信息组合成一个分数创建了两种类型的复合质量指标（cQI），以评估医院对PBM途径的整体依从性。两种类型复合质量指标分别为：opportunity-based (cQI1)，与可能采取的干预措施中已执行的干预措施总数相关，以及all-or-none (cQI2)，与接受所有干预措施的患者比例相关（Table 1）。有确凿证据表明，PBM 可以减少红细胞使用量。因此为了验证 cQI，作者使用了医院总输血指数（TTI）。TTI 考虑了输血率 (TR) 和输血量，计算方法是输注的红细胞单位总数除以患者总数。
研究结论
根据排除标准，最终纳入了33 家医院的8561 例患者（5099例 TKA和3462例 THA）进行分析。 患者的中位年龄为 69 (68-70)岁，其中 57% (53-59%) 为女性。与接受 THA 的患者相比，接受 TKA 的患者年龄稍大，女性比例更高。术前贫血的院内发生率中位数为 11%，术前平均 Hb 浓度为 14.0 g dl-1（Table 2）。
术前，60%（49~67%）的患者及时接受了贫血筛查。在发现贫血的患者中，50%（25~77%）接受了铁代谢评估，19%（6~37%）及时接受了静脉注射铁剂、促红细胞生成素或两者兼用的治疗，55%（41~64%）在手术前进行了血红蛋白复查。在接受 Hb 复查的患者中，Hb 平均增加了 0.84 g dl-1（0.63~1.23 g dl-1），其中 33% （24~50%）的患者贫血得到了纠正。进入手术室的贫血患者比例为 11%（9~13%）。
术中，71%（57~82%）的病例使用了抗纤维蛋白溶解药物，86%（70~91%）的病例使用了脊髓麻醉。5%（0~12%）的术后贫血患者在术后静脉注射了铁剂。在进行输血的病例中，Hb 触发值为 8.06 g dl-1（7.89~8.28g dl-1），37%（22~48%）的患者输血时 Hb <8 g dl-1。48%（35~67%）的输血事件采用了单单位红细胞输血策略。质量指标差异最大的是术前铁代谢筛查和单单位红细胞输血策略的应用。在 33 家医院的8561个患者病例中，62%的患者接受了患者血液管理干预（cQI1），但只有12%的患者接受了完整的血液管理路径（cQI 2）（Fig 2）。
TKA 的中位住院 TTI 为 0.15（0.06~0.23），THA 为 0.25（0.13~0.38）。TKA的相应TR为8%（3~11%），THA为12%（6~17%）。不同手术方法之间的TTI和TR差异具有统计学意义（Fig 3）。
并且，总体而言，较高的cQI（cQI1和cQI2）与两种手术的风险调整后TTI较低有关（Table 3）。
讨论
本研究的结果显示，九个单项质量指标中有七项的遵守率低于80%，且医院间差异很大。同时，在 33 家医院的8561个患者病例中，62%的患者接受了患者血液管理干预，但只有12%的患者接受了完整的血液管理路径。在选择择期骨科手术的背景下，这些发现进一步引起了关于临床实践中 PBM 使用不足和医院间差异性高的讨论。既往研究中，在术前贫血的管理方面，欧洲的一项多中心研究纳入了2010年的1534名择期骨科手术患者，发现不到 10% 的患者进行了铁状态评估，14% 的患者通过静脉补铁治疗围手术期贫血，1% 的患者使用促红细胞生成素治疗。另一项研究纳入了 2011 年来自10家欧洲医院的 1800 名接受 TKA 和 THA 的患者，显示术前治疗的差异从 0% 到 40%不等。此外，一项澳大利亚的研究发现，2014 年14% 的择期手术患者在入院时就已存在贫血。在限制性输血策略的使用方面，一项涉及15家医院的奥地利研究发现，2010 年接受 TKA 和 THA 治疗的患者中有 17% 接受了单单位输血。此外，2013年欧洲进行的一项大型研究（虽然并非专门针对骨科手术），发现输血前平均最低血红蛋白为 8.10 g dL-1。在本研究中输血率（TR）为 TKA 8% 和 THA 12%，相对较低，但仍在之前多中心研究中发现的范围内。
作者也提出了本研究的不足之处。首先，QI的选择和定义有其固有的局限性，需要在重要性和可行性之间进行权衡。虽然分析的 QI 包括了择期手术的相关常规 PBM 策略，但某些推荐的做法，如体温管理和停用抗凝剂和抗血小板药物，并未包括在内。这反映了医院在常规采集此类数据时所面临的挑战。随着新的循证指南和数据可行性的出现，有必要不断完善 QI 及其定义。
其次，数据缺失问题，我们观察到的大量术前血红蛋白评估数据缺失的患者可能是由于使用了床旁检测，或者是在基层医疗机构进行的实验室检测，而医院数据库并不提供检测结果。此外，有五个中心缺乏病人层面的门诊药房数据，有七个中心的术中医疗记录没有数字化。因此，尽管质量指标可以很容易地从院内数据库中获得，但数据可用性和数据质量问题依然存在。
第三，术前血红蛋白定义没有考虑到时间波动，统计归类为无贫血的患者可能在手术前发生了贫血。比如患者通过治疗血红蛋白达到目标阈值，但缺乏后续血红蛋白的控制测量，所以使用最后一次的血红蛋白来确定手术前的贫血状态可能会低估 QI4（无贫血患者进入手术室的百分比）。
第四，统计结果是基于患者层面的数据，并在医院层面呈现，这意味着本研究发现的关联性受到所分析医院病例数量的限制。某些医院某些质量指标的规模可能并不代表医院的实际情况。作者试图通过排除患者病例数较少的医院来减少这一问题。
最后，作者提出，研究结果应在择期骨科手术（尤其是初级 TKA 和 THA 手术）的背景下考虑，可能不适用于其他临床手术。
根据2022年发布的《围手术期患者血液管理指南》中的定义，患者血液管理是一种以患者为中心的综合医疗策略。这一策略严格遵循预防为主和循证医学的原则，通过整合和应用来自多个学科的技术和方法，旨在确保那些可能需要输血的患者能够获得最佳的治疗方案和理想的临床结局。在本文中，医院对指南推荐的患者血液管理的依从性并不理想，而且各中心之间存在差异。利用医院提供的数据，质量指标和综合评分可成为患者血液管理监测和医疗机构间比较的重要工具。同时本文也给予我们一定的警示，在未来，对于手术患者的围术期血液管理，必须做到规范化、个体化和精准化。在围术期血液管理中，多学科团队合作将变得至关重要。麻醉医生、外科医生、血液科医生和护士等将共同参与患者的血液管理计划，确保从术前评估到术后恢复的每一个环节都能得到最佳的血液保护。通过这种团队协作，可以实现对患者血液状况的全面监控，及时发现并处理可能出现的任何问题。总之，未来围术期血液管理将是一个高度综合和个性化的领域，它将结合最新的科技和多学科的专业知识，为患者提供更加安全、有效的医疗服务。
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