“一站式”同步结算与“商保码”支付，多元支付趋势下，商保结算迎来新变革

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近期，随着11月7日国家医保局召开商保赋能座谈会、“商保+医保”一站式同步结算支付模式在上海部分医院的落地，商保支付创新再度被广泛讨论，成为热点话题。

商业健康险市场上，针对患者垫资压力、报销流程繁琐、理赔时效不佳等问题，一直在探索创新，快赔服务大力提升理赔时效、垫付服务缓解投保人住院经济压力、“一站式结算”直赔”从中高端医疗险专属到在多个惠民保产品的全面落地，支付宝“商保码”等支付码形式进一步拓宽了商保支付的覆盖面，目前创新性的商保支付模式正向便捷化、智能化迈进。

此次政策面叠加市场动向，释放了一些信号。展望未来，医保与商保的深度融合有望带来支付方式的进一步优化，为商保释放更大的发展空间，同时为消费者带来更加流畅的结算体验。

“事后理赔”主导医疗险市场，

结算体验还需更多创新

作为保障功能的体现和用户体验感的获得，支付是商业险至关重要的核心环节。然而，商保在支付结算仍然存在一些问题，体现在赔付率低导致用户获得感缺失以及理赔环节的摩擦。

虽然近年来商业险逐步发展，但在医疗卫生支出中占比仍然较小。数据统计显示，2023年，国内医疗卫生总支出达到9.05万亿，其中2.8万亿来自医保体系，商业健康险支付为0.38万亿，占比不足5%。

这一比例导致的后果是消费者虽然购买了商业医疗险，但由于赔付率极低，投保人获得感会大幅度降低，从而影响投保人对保险的信任度以及对服务的感知。

另一方面，在发生理赔后，同样有一些摩擦导致用户体验降低。据业内介绍，目前商业健康险市场上，主流理赔模式中，事后理赔最为常见，约占95%以上的比例。

作为传统的商业保险理赔方式，事后理赔需要患者先行垫付治疗费用，再收集好病历、发票、医疗凭证等信息，递交材料，申请理赔，交由保险公司审核、打款，这个周期一般需要10-30天的时间，部分险种甚至理赔需要两个月以上。

今年5月发布的《中国商业医疗险发展研究蓝皮书》显示，30.7%的人认为报销流程繁琐，大部分百万医疗险医疗费用都是用户先自费、后报销，对住院患者来说是不小的负担。

国家医保局副局长黄华波表示，方便快捷地获得商保理赔，一直是投保群众的迫切需求。一些地方支持引导商保公司简化理赔程序，推动实现商保理赔便利化，大幅提升商保产品吸引力。

商保支付形态持续升级，重塑健康险保障新模式

围绕商保结算的痛点，保险公司、TPA公司以及科技平台围绕事后理赔、垫付、直付这几种主流的赔付模式，进行了不同形态的创新，从快赔到从“一站式”同步结算以及支付宝平台的“商保码支付”，一直在突破商保支付创新的前沿。

商保快赔/闪赔是事后理赔模式的一种，创新点在于通过线上系统，便于客户上传医疗凭证和资料，并通过人工智能、大数据等技术应用加速审核环节，简化流程，提高理赔效率，让被保险人能快速获得赔款。

截止目前，业内多家保险公司均推出了快赔服务。举例来说，富德生命人寿于2019年上线了“快赔”服务，用户不再需要对发票及病历等资料进行拍照上传，只需要申请自助理赔，即可完成，“快赔”服务目前覆盖44个城市，311家医院，实现理赔服务的进一步智能化、个性化。

从效果来看，业内发布的理赔数据显示，多数险企理赔时效缩短至1天内。其中，国寿寿险整体赔付时效0.34天，同比提速13%；新华保险件均理赔时长为0.71天；平安人寿55%的案件可在30分钟内完成闪赔结案，平均闪赔时效仅7.4分钟；泰康在线平均约每0.29秒完成1例赔案。

与快赔相比，更为创新的模式是“一站式”同步理赔结算。随着高端医疗险和惠民保的发展，“一站式”同步结算模式逐渐成为主流。

“一站式”同步结算的最初落地场景是高端医疗险。高端医疗险具有理赔责任限制少、医疗资源丰富、超高保额的特征，通常提供“一站式”同步结算服务，由保险公司和医院直接结算或者保险公司与第三方TPA公司直接结算。目前，国内的一些高端医疗险产品均涵盖直赔服务，例如安盛天平的卓越环球个人医疗险、平安互联网颐享臻选高端医疗险等。

近年来，作为医保主导、商保参与的一款产品，惠民保投保人数多，有政府背书，有在公立医院建设的动力，大大拓展了直赔直付体系的覆盖面。

中再寿险指出，惠民保不限参保人群、理赔审核条件宽松，潜在住院率上升导致的赔付率恶化风险相对可控，且政府的监督和指导有利于提升商保理算规则和风控逻辑的透明度，让理赔流程公开化、透明化，减少理赔纠纷。

截止目前，全国范围内，已有超过五十款惠民保产品提供“一站式”同步理赔结算服务，覆盖广东、浙江、江苏等省份。例如，深圳惠民保支持“一站式”同步结算，参保人在广东省内定点医疗机构就医，惠民保保障范围内的费用出院时医院直接刷社保卡或者刷医保码结算，不用再提交理赔材料，减少参保群众垫资跑腿。

高端医疗险和惠民保之外，直赔创新也在不断扩大。9月底，太保健康、中国人寿与上海首批12家三甲医院正式开始“医保+商保“一站式”同步结算”的直赔运行，服务覆盖门诊和住院，进一步革新了商保直付体系，也被业内视为医保与商保加速融合的一个关键节点。

商保支付创新的最新一种形态是支付码，业内目前的一些探索者包括镁信健康和支付宝。

今年2月，镁信健康推出了商业保险医疗支付平台“一码直付”，在服务网络内的医院、药房窗口展码，可实现“先就医，后支付”的理赔方式，创新商保直付模式。

近日，支付宝平台联合商业保险公司，也推出了商业健康险支付产品“商保码”支付，置于医保码右侧。

和医保码一样，商保码支持刷码支付，在住院场景下，用户刷完医保码后，可直接切换至商保码结算商保部分的费用。该产品具有垫付功能，对于个人自费医疗费用部分，可以保司委托合作商先垫付，后用户通过【商保码】阵地线上提交理赔材料进行报销。此外，“商保码”阵地还具有健康险购买、保单查询、权益查询等功能，延伸了支付之外的功能。

据悉，商保码目前已经接入泰康在线、众安在线两家保险公司旗下的主流百万医疗险，估计覆盖超过1000万名用户，未来会加入更多保险公司和产品。

自电子医保码被广泛使用以来，大大提升了结算体验，塑造了居民在就医、支付上的路径依赖。而支付宝作为第一大第三方医保码激活和医保支付渠道（截止目前支付宝平台激活医保码数量已经近7亿），是这种路径依赖的一部分。此次商保码的推出，距离医保码足够近，让用户刷完医保进行支付之后就能刷商保进行商保支付，这大大提升了商保结算的无感化和便利性。

总结来看，无论是快赔、“医保+商保”“一站式”同步结算还是“商保支付码”的形式，商保支付都一直在突破，快赔覆盖大部分医疗险，从提升时效的角度创新，“一站式”同步结算从具体的产品和医院切入，探索数据赋能的可能性，而“商保支付码”的形式，拓宽了扫码结算的覆盖面，指向了在成本可控的前提下，覆盖更多产品和医疗机构的可能性。

医保与商保加速融合，商保支付迎接巨大创新空间

作为“1+3+N”多层次医疗保障体系的重要部分，商保通过支付创新，提升了消费者的结算体验，同时为保险公司降低了商保结算过程中的隐形成本。

这一切均源于政策端对商保的开放态度。2020年以来，国家医保局、国家金融监管总局、卫健委等多个部门持续发力，推进医保、商保数据协同，致力于实现“一站式”同步结算，提升商保理赔风控能力。例如，2021年，《“十四五”全民医疗保障规划》提出“按规定探索推进医疗保障信息平台与商业健康保险信息平台信息”；2023年，《关于推进商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台信息共享的协议（征求意见稿）》指出“为医保、商保数据互通奠定基础的信息共享五大领域”，这些提议进一步赋能了商业健康险核保、核赔。

近日，这种融合开放的趋势再一次升级。11月7日，国家医保局召开医保平台数据赋能商业健康保险发展座谈会，就医保数据赋能商业保险公司问题进行了讨论。对此，国信证券在《医保、商保数据互通点评》报告中指出，医保、商保数据互通直接利好产品定价、核保以及理赔等环节，在理赔环节通过数据互通实现理赔流程的快速结算，提高理赔准确性及时效性，降低险企运营成本的同时，提高客户体验。

此外，国家医保局在近日的《医保带来的发展新增量》一文中指出，商业健康保险面临信息不对称、机构营销核保成本高、赔付率较低、打击欺诈骗保难度大等问题。

为此，国家医保局正在谋划探索推进医保数据赋能商业保险公司、医保基金与商业保险同步结算以及其他有关支持政策，预计在大幅降低商保公司核保成本，推动商保公司提升赔付水平的基础上，引导商保和基本医保形成差异化、错位发展的新格局，促进商保与医保形成积极正向的良性互动。

未来，随着医保与商保加速融合，数据打通，连接医保、医院、商保各方，可以预见的是，商保支付创新也将走得更远。

例如，医保+商保“一站式”同步结算可以在覆盖医疗机构层级、丰富产品种类以及实现自动化、无感化支付领域持续突破，而不仅限于中高端医疗险和头部医院，商保码能够迎来迭代升级，或可以免去提交理赔的环节，通过数据赋能，实现直接结算。

随着规模不断扩大、产品持续创新以及服务，商保在多层次医疗保障体系中的作用越来越重要，以商保支付为核心的创新，不仅提升了用户体验，让商保报销更加便利，还进一步释放了商保在中国医疗体系中的潜力，将成为推动全民健康保障体系完善的重要引擎。