保观 | 聚焦保险创新
由于近期公众号推送机制改变，欢迎您在公众号首页点击右上【···】，将保观设为🌟“星标”🌟，及时跟踪行业最新资讯
美东时间12月4日早晨，联合健康旗下UnitedHealthcare首席执行官布莱恩·汤普森（Brian Thompson）在纽约曼哈顿遇害，再次将美国商业医疗体系的争议推向风口浪尖。
近一两年来，联合健康高管因为出售股票套现而被起诉，联合健康也因拒赔、过度牟利备受指责。社交媒体上对此事件的评论指向了民众对健康险公司操纵医疗机构和医生的极度不满，美国保险以及医疗行业的顽疾也再度暴露。一面是患者的健康利益，一面是盈利为先的医疗体系，弥合点在哪？
联合健康保险CEO被枪击身亡
据报道，美国东部时间12月4日上午6:45，联合健康集团的保险部门UnitedHealthcare首席执行官布莱恩·汤普森在曼哈顿中城一家酒店外被枪杀，胸部中枪，随后被送往西奈山西医院，不治身亡。
UnitedHealthcare首席执行官布莱恩·汤普森
据一位知情人士透露，早期报告显示，涉嫌袭击者在汤普森抵达酒店参加投资者日活动时，汤普森在距离枪击现场约20英尺处被击中，随后袭击者徒步逃跑。
案发正值正值联合健康集团年度投资者会议前夕，而后会议因枪击事件取消。联合健康首席执行官安德鲁·威蒂(Andrew Witty)表示：“我们正在处理非常严重的医疗状况。”
警方称，嫌疑人戴着面具，背着灰色背包，徒步逃跑，然后骑上一辆电动自行车，骑进中央公园。据称，枪手目前在逃，警方仍在调查作案动机。
枪击者逃跑路线 来源：Daily Mail
纽约市警察局局长Jessica Tisch、纽约市长Eric Adams均表示，这是一次有预谋、有计划的定点袭击。
据报道，在遇害现场发现的子弹上写着“delay”、“defy”和“depose”三个词，呼应了一本批评保险公司拒赔策略的书《拖、拒、辩》（Delay, Deny, Defend）。
汤普森的妻子波莱特告诉媒体，汤普森生前收到了一些威胁，但具体细节未知，疑似与缺乏保险相关。
汤普森在联合健康集团工作了20年，是该公司最资深的高管之一，经常在投资者活动和财报电话会议上发言。
汤普森是一名注册会计师，1997年毕业于爱荷华大学，获得商业学位。在加入联合健康之前，他曾在普华永道工作，担任审计业务交易咨询服务组的经理。加入联合健康后，汤普森先后负责保险部门的雇员和个人保险业务、包括Medicare Advantage以及Medicaid在内的政府业务。2021年，Thompson接任联合健康保险部门UnitedHealthcare首席执行官。
汤普森在联合健康的工作经历 来源：领英
信息显示，2023年，汤普森总薪酬为1,020万美元 。
社交媒体一片“欢腾”，联合健康如此招人恨？
对于此次枪击事件，和预想的不同，社交媒体平台呈现出来的是一片调侃和叫好，尤其是联系媒体之前对保险公司谋取暴利、联合健康的声誉、对联合健康花费巨款进行游说以及高管薪资的报道，美国一些政治活动家、演员以及联合健康的会员均表示调侃、对联合健康乃至对美国医疗保险行业进行了猛烈批评和蔑视。
其中，普通用户要么对汤普森遇刺事件直接调侃，要么化用健康险公司在拒绝用户索赔的一些说辞。
例如，在X平台上，最高赞的一条推文是，在被告知联合健康保险首席执行官遇刺后，一位摄影师拍下的一组照片对比。
另一条调侃的推文是：“今天，我们将哀悼联合健康保险公司首席执行官布莱恩·汤普森被枪杀......搞错了，再来——今天，我们将哀悼每年68,000名美国人的死亡，他们为了让布莱恩·汤普森这样的保险公司高管成为千万富翁，选择无谓地死去。”
有人用保险理赔的流程调侃，一位用户写道：“向他的家人发送事先授权、拒绝索赔和祈祷。”另一位用户表示：“他有既往病史吗？”还有用户的评论是：“作为联合健康保险的受保人，我完全理解他们采取的行动。”
更有一部分用户表示，汤普森的枪击事件将美国团结起来了。右翼播客节目人Tim Pool表示，在厌恶自由市场医疗体系方面，不同政治派别的美国人能够达成罕见的共识。弗吉尼亚大学历史学家David Austin Walsh在X上写道：“一位医疗保险公司首席执行官被暗杀，能让我们这个分裂而四分五裂的国家团结起来，其实挺感人的。”
高管套现、公司拒赔牟利，
联合健康成功全靠“压榨”？
作为全球最大的健康险和医疗公司，联合健康满身荣耀背后，也尽是丑闻，包括汤普森在内的公司高管因秘密出售股票而被起诉，公司更是背上了“拒赔”的名声，陷入多起拒赔诉讼中。
汤普森及其他高管因出售股票套现被起诉
此前，汤普森及联合健康的其他高管因出售股票而被起诉。
今年5月，佛罗里达州的一家消防员工金基金起诉了联合健康及包括汤普森在内的三名高管，指控他们在美国司法部反垄断调查公开披露之前，出售了总计价值1.2亿美元的公司股票。
10月，美国最大的州公共养老基金——加州公共雇员退休系统也加入这一诉讼，并提交了一份修正案，寻求对包括汤普森在内的联合健康高管进行陪审团审判。
11月的报道称，在调查和诉讼期间，联合健康保险内部人士出售了价值1,600万美元的股票。汤普森是最大卖家，出售了价值1,200万美元的股票，每股价格约为521美元。
联合健康被指拒赔，面临猛烈抨击和多起诉讼
在公司范围内，此前联合健康遭到患者的愤怒抨击，声称该保险公司拒绝承保他们的医疗费用。
7 月份，150多名抗议者聚集在明尼苏达州明尼通卡的联合健康总部外，引发了一场激烈的示威活动。
活动人士在致联合健康集团首席执行官一封信中写道：“联合健康集团通过拒绝提供医疗服务来牟取暴利，这是一种耻辱，导致明尼苏达州乃至全美国的人民都得不到他们迫切需要的医疗服务。”
针对联合健康的抗议活动 来源：Daily Mail
各种媒体报道表明，联合健康一直存在拒赔、拒绝提供医疗服务等行为。据个人理财网站ValuePenguin的一张图表显示，UnitedHealthcare拒绝了32%的个人健康保险计划网络内索赔，是行业平均水平的两倍。
例如，2023年11月，在一起集体诉讼中，联合健康保险被指控使用有缺陷的人工智能算法，拒绝Medicare Advantage患者的急性后期护理服务索赔。
诉讼称，联合健康涉嫌非法使用NaviHealth平台拒绝提供医疗服务而导致患者死亡。据称，NaviHealth开发的“nH Predict”人工智能模型错误率高达90%，做出一些错误的人工智能决策，而患者身体状况不佳、缺乏知识且缺乏资源，无法对这些错误决策提出上诉，联合健康巧妙地利用了这一点。
NaviHealth是联合健康Optum旗下的一个平台，提供急性后期护理解决方案。根据Stat News对该公司的调查，内部文件显示，NaviHealth设定了2023年的目标，即让Medicare Advantage计划患者的康复住院时间保持在算法预测天数的1%以内。
前雇员们表示，他们被迫遵守这条规定，否则将面临纪律处分，甚至被解雇，不管额外的工作时间是否符合医疗保险覆盖规则。
这一诉讼的后续是美国参议院常设调查小组委员会于今年10月份发布了相关报告，显示在2019年至2022年间，联合健康保险在内的公司均拒绝了急性后护理的事先授权请求，拒绝率远高于其他类型的护理，导致Medicare Advantage受益人获得急性后护理的机会大大减少。报告发现，在四年中，联合健康的急性后服务拒绝率从8.7%上升到22.7%。与此同时，联合健康的专业疗养院拒绝率增加了九倍。
美国医疗备受诟病，
联合健康是“背锅侠”还是“始作俑者”？
此次联合健康高管遇刺在美国民众当中引起的反应以及消费者对联合健康频频“拒赔”的控诉，指向了美国民众对联合健康这样的健康险公司乃至美国医疗保健行业的不满，反映的是美国医疗成本高昂以及盈利性医疗保险系统中的摩擦。
美国最大的医生组织美国医学会发布的统计数据显示，2022年，美国医疗支出增长4.1%，达到4.5万亿美元，人均13,493美元。2022年医疗支出占GDP的17.3%。
2022年美国医疗支出构成 来源：美国医学会
这其中，联合健康作为一家巨头，频频被指利用集团影响力裹挟医生，通过奖金和绩效评估鼓励临床医生将患者的健康问题夸大、加重，引入不必要的编码，在医疗端收取更多费用，而又通过保险的方式向医生返利，以此牟利。
据悉，目前，约十分之一的美国临床医生 ，即9万名，要么为联合健康工作，要么受其影响，这一比例超过了任何大型连锁诊所或医院系统。
一名内科医生表示，她所在的大型多专业医疗机构The Polyclinic在2018年被联合健康收购后，联合健康向这些医生施压，要求对患者进行某些疾病的编码，包括一些医生认为不适用的疾病，导致患者换上了压根没得的疾病，而联合健康可以依靠这些严重疾病的编码，从美国医疗保险和医疗补助中心CMS处收取高于原本的报销。
据一些医生表示，如果符合编码要求，就会获得奖金，一位前综合诊所外科医生表示，奖金每年可能高达30,000美元。如果医生不遵守规定，就会影响整个部门。
此外，联合健康也一直通过影响政府从健康险市场谋取利益，包括游说政府制定政策，利用政府鼓励更多老年人加入私有化的Medicare Advantage计划，联合健康的一些高管也曾担任过联邦医疗保健方面的要职。
在商保高度发达的美国，联合健康这样的公司通过政府转给私人保险公司运营的Medicare Advantage，确实解决了医保支付压力大的一些问题。然而，此次枪击事件以及对联合健康的诟病也反映出这种模式的一些缺陷，可能导致保险公司操纵医疗机构，进而提升医疗成本。
但在更广的范围内，美国医疗成本昂贵也有健康险公司运作之外的推动因素，包括药价昂贵、医疗器械昂贵、医生薪资水平高等等。
美东时间12月5日，马斯克在X平台转评一个基金会关于美国医疗成本的帖子中表达了对医疗成本的看法。
总而言之，此次事件是一个揭开了美国健康险以及医疗系统的固有问题，即民众不断增长的医疗需求、水涨船高的医疗成本与保险公司利益之间的矛盾。但这背后，健康险、医疗机构、制药商，如何协作，还需要一直探索和创新。
往期推荐
保观知识星球
