当我们享受美食时，吞咽本应是一个自然流畅的动作，但对于一些人来说，吞咽却变得异常困难，甚至成为一种痛苦的经历。吞咽困难不仅影响进食，还可能导致营养不良、体重下降等问题，严重影响生活质量。了解吞咽困难的相关知识，对于及时发现病因、采取有效的治疗措施至关重要。
吞咽困难的定义与分类
吞咽困难是指食物从咽部至胃贲门运送过程中受阻，产生咽部、胸骨后或食管部位的梗阻停滞感，吞咽时间延长，可伴有或不伴有疼痛，严重时无法咽下食物。它可分为机械性和运动性两类。机械性吞咽困难通常由食管管腔狭窄或食团体积过大引起，如食管炎症、肿瘤等病变导致管腔狭窄，或外部肿块（如颈骨关节病变、咽后壁囊肿与包块、甲状腺极度肿大、纵隔肿物等）压迫食管，使食管管腔直径变小，影响食物通过。正常食管壁有弹性，管腔直径可扩张至 4cm 以上，但当直径小于 2.5cm 时，可能出现吞咽困难；小于 1.3cm 时，吞咽困难通常较为严重。运动性吞咽困难则是由于各种原因导致吞咽运动和吞咽反射运动障碍，使食管不能正常蠕动，食物无法顺利从口腔运送到胃，如吞咽性神经抑制失常引起的食管贲门失弛缓、食管平滑肌蠕动失常、原发性或继发性食管痉挛等，此外，口腔病变、神经系统疾病、肌肉疾病、中毒以及某些传染病等也可能引发运动性吞咽困难。吞咽困难的主要症状和体征
2.1 主要症状
吞咽困难本身是最突出的症状，患者在吞咽食物时会感到费力，食物通过食管的过程不顺畅，有梗阻感。此外，还需注意以下几点：
梗阻部位：如果患者能够明确指出吞咽困难在胸部的具体位置，这往往提示病变可能就在该部位附近。例如，患者感觉梗阻在胸骨后上方，可能与食管上段病变有关；若在剑突下或上腹部，可能涉及食管下段或贲门部位的问题。
食物类型：仅在吞咽固体食物时出现困难，而液体食物相对容易通过，食团可借助喝水帮助咽下，这种情况通常提示食管腔内存在不严重的梗阻，如早期食管癌或食管狭窄程度较轻时。相反，如果固体和液体食物都难以吞咽，可能表示梗阻较为严重或食管蠕动功能严重受损。
病程和发生时间：了解吞咽困难是长期存在还是突然发生，是经常出现还是间歇性发作，对判断病因有重要意义。急性、暂时性的吞咽困难可能由炎症引起，如食管炎，炎症消退后症状可能缓解；慢性、进行性的吞咽困难则需要高度怀疑食管肿瘤等严重疾病，应及时进行进一步检查。
2.2 伴随症状
吞咽困难常常伴有其他症状，这些伴随症状可为诊断提供重要线索：呃逆：吞咽困难伴呃逆者，常提示食管下端病变，如贲门癌、贲门失弛缓症、膈疝等。呃逆是由于膈肌不自主痉挛收缩引起，食管下端病变可能影响膈肌附近的神经或肌肉功能，导致呃逆与吞咽困难同时出现。
呕血：若伴有呕血，多见于食管、胃部的肉芽肿性病变、反流性食管炎或溃疡等。呕血的原因可能是病变部位的血管破裂出血，血液随呕吐物排出。出血量和颜色因病情而异，少量出血可能表现为呕吐物中带有血丝，大量出血时则可能呕出鲜血或暗红色血块。
吞咽疼痛：吞咽疼痛多见于口咽部炎症或溃疡、食管炎症或溃疡、食管贲门失弛缓症等。疼痛的性质和程度各不相同，可能是刺痛、灼痛或隐痛。口咽部病变引起的疼痛在吞咽初期较为明显，食管病变导致的疼痛则在食物通过食管时加重，尤其是在病变部位受到刺激时。
单侧性喘鸣音：伴单侧性喘鸣音者常提示有纵隔肿物压迫食管或压迫一侧主支气管的可能。纵隔肿物占据一定空间，可能同时压迫食管和支气管，导致吞咽困难和呼吸时出现喘鸣音。喘鸣音的产生是由于气流通过狭窄的气道时发出的声响，其严重程度与肿物的大小、位置以及对气道的压迫程度有关。
2.3 体征
全面的体格检查有助于发现与吞咽困难相关的体征：咽部：检查扁桃体有无肿大、发红、化脓，咽后壁有无肿胀等。咽部炎症或感染可能影响吞咽功能，导致吞咽困难，同时这些体征也有助于判断病因是否源于咽部疾病。
颈部：观察有无甲状腺肿大、异常包块，局部有无炎症、压痛，脊柱有无异常，活动是否受限。甲状腺肿大可能压迫食管，引起吞咽困难；颈部的其他肿块或脊柱病变也可能通过直接压迫或影响神经支配等方式影响吞咽过程。
胸部：查看纵隔有无增宽，心界是否扩大等。纵隔增宽可能提示纵隔内存在肿物，如肿瘤、囊肿等，这些肿物可能压迫食管导致吞咽困难；心界扩大可能与心脏疾病有关，某些心脏疾病可能影响食管的正常位置或功能，间接导致吞咽问题。
神经系统：检查有无延髓性麻痹，有无肌张力减退或增强等。神经系统疾病如延髓性麻痹可影响吞咽神经的正常功能，导致吞咽反射异常，进而出现吞咽困难。肌张力的改变也可能影响吞咽相关肌肉的运动，例如重症肌无力患者，由于肌肉无力，可能在吞咽过程中表现出明显的困难。
吞咽困难的辅助检查
3.1 饮水试验
饮水试验是一种简单易行的初步检查方法。患者取坐位，将听诊器放置于剑突与左肋弓之间，然后嘱患者饮水一口。正常人在 8 - 10 秒后可听到喷射性杂音，这是因为水顺利通过食管进入胃内，产生的声音通过听诊器可被听到。如果存在食管梗阻或运动障碍，患者可能听不到声音或声音延迟出现，梗阻严重者甚至可能将水呕出。该试验能够初步判断食管是否存在梗阻情况，但对于梗阻的具体原因和程度，还需要结合其他检查进一步明确。
3.2 食管滴酸试验
食管滴酸试验对诊断食管炎或食管溃疡具有重要帮助。患者先取坐位，导入胃管并固定于距外鼻孔 30cm 处，先以每分钟 10 - 12ml 的速度滴注生理盐水，持续 15 分钟。之后再以同样速度滴注 0.1mol/L 盐酸。食管炎或溃疡患者一般在 15 分钟内会出现胸骨后烧灼样疼痛或不适，这是因为酸性物质刺激了病变的食管黏膜。当停止滴注盐酸，换用生理盐水滴注时，疼痛通常会逐渐缓解。通过观察患者在滴酸过程中的反应，可以辅助判断是否存在食管炎症或溃疡等病变。
3.3 食管 24 小时 pH 监测
食管腔内行 24 小时 pH 监测对判断酸性或碱性反流有重要意义。患者需要携带一个小型的 pH 监测仪，将一根细导管经鼻腔插入食管，导管顶端位于食管下括约肌上方 5 厘米处，监测仪会连续记录 24 小时内食管内 pH 值的变化。这项检查可以准确了解患者在日常生活中胃酸反流的频率、持续时间和严重程度，有助于诊断胃食管反流病等与反流相关的吞咽困难病因。如果监测结果显示食管内 pH 值低于 4 的时间过长，说明存在胃酸反流情况，这可能导致食管黏膜受损，引起吞咽困难等症状。
3.4 X 线检查
X 线检查包括胸部平片和食管钡剂造影等。胸部平片可了解纵隔有无占位性病变、压迫食管及气管有无异物等，初步排除一些可能导致吞咽困难的胸部病变。食管钡剂造影则可观察钡剂在食管内的流动情况，判断病变为梗阻性还是肌运动失常性。必要时采用气钡双重造影，能更清晰地显示食管黏膜皱襞改变，有助于发现食管黏膜的微小病变、食管狭窄、食管憩室等问题，对于诊断食管肿瘤、食管炎症等疾病具有重要价值。
3.5 消化道内镜检查
消化道内镜检查是诊断食管疾病的重要方法之一。通过内镜可以直接观察到食管病变，如食管黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡、息肉、肿瘤等，还能观察食管有无狭窄或局限性扩张、有无贲门失弛缓等情况。在内镜检查过程中，医生可以对可疑病变部位进行活体组织检查，这对于鉴别食管溃疡、良性肿瘤与食管癌等具有决定性意义。病理检查结果能够明确病变的性质，为制定精准的治疗方案提供关键依据。
吞咽困难是一种复杂的症状，可能由多种原因引起。通过详细了解患者的症状特点、伴随症状、体征以及结合相关辅助检查，医生能够更准确地判断病因，制定合理的治疗方案。对于患者来说，如果出现吞咽困难症状，应及时就医，避免延误病情。同时，保持良好的饮食习惯，如细嚼慢咽、避免食用过硬或刺激性食物等，有助于减轻吞咽困难的症状，促进康复。
