医保“创新模式”：市、区县级医院的医保办主任不再由医院直接任命，而是由医院提名后，同级卫健部门会同医保部门共同聘任，实行双重管理

医保基金是老百姓的“看病钱”和“救命钱”，重要性不言而喻。如何监管好医保基金？如何让老百姓更加便捷地办理医保业务、用好看病钱？湖州一直在努力破题，从医保“创新模式”就可见一斑。

　　12月4日，在湖州市医保局成立五周年活动暨医疗保障研究会成立大会上，5家市级医院5名新当选的医保办主任收到了聘任证书。

　　“这意味着，从此，市、区县级医院的医保办主任不再由医院直接任命，而是由医院提名后，同级卫健部门会同医保部门共同聘任，实行双重管理。这个做法，我们走在了全国前列。”市医保局医药服务管理处负责人孙登峰说。

　　湖州是“创新医院医保办协议管理机制省级试点”。如何试点？市医保局建立试点工作领导小组，并广泛征求多方意见，形成了《健全医院医保办协议管理机制省级试点方案》。

　　“以前各家医院内设名称很多，除了医保办，还有叫医保处、医保科，现在大家都叫医保办。”孙登峰说。《方案》统一了全市定点医疗机构的组织架构、职能定位、管理要求、自查标准和考核评价等方面内容，目的是更好发挥医院医保工作职能，进一步规范诊疗行为，提升医保基金使用效率。

　　作为实施主体，医院怎么做？以市中心医院为例，医院创新院内三医协同DRG精细化管理机制，由医保办牵头，借助医保DRG大数据分析，在“治好病”与“少花钱”之间寻找最优解。

　　“DRG支付，是一种按疾病诊断相关组分类的医保支付方式。在日常督察过程中，我们如果发现DRG反馈数据中有超支的病例，经过初步分析以后，就会针对不同的情况反馈给不同的部门。”市中心医院医保办刘红松说，近年来，医院逐步完善医保管理组织架构，成立医保物价管理委员会，搭建了三级医保管理网络，还自主研发医保数智监管平台，实现基金监管与DRG运营协同管理。今年1月，还牵头成立了全国地级市医院中首家医保管理质控中心，制定全市医保质控标准，助推我市医保管理规范化、标准化、同质化。

　　调理好“内循环”，一方面是降成本，另一方面是持续提升医疗服务水平，帮助患者减轻负担。2023年以来，全市已节约患者费用9.12亿元。

　　“通过共同探索，实现医保与医院管理的‘双向奔赴’，引导医疗机构减少‘大处方’‘大检查’、过度诊疗等行为，减少市民不必要的医疗支出，提升了医保基金使用效率。”孙登峰告诉记者。

　　家住南浔区菱湖镇的张阿姨像往常一样，拿着医院开具的百令胶囊外配处方到药房配药，结果却有了意外之喜。“这个药之前一直跟我说不能进医保，每个月自费要花285元，现在有你们帮忙监督，报销完只要付140多元！”她说。

　　今年8月，市医保局在南浔区菱湖人民医院成立了首个“紧密型医共体医保办事处”，在巡查过程中，正是医保办事处的工作人员发现了该药店每个月提交的百令胶囊数据另有“蹊跷”。

　　“这种药需要满足医保限定支付的条件才可以报销，药店为了图方便，索性采取百令胶囊转自费结算一刀切的办法，这样简单粗暴的处理方式肯定不行，必须马上整改。”确认张阿姨的情况符合医保报销规定后，工作人员立刻开展现场指导，困扰张阿姨许久的问题终于解决了。

　　医保办事处是湖州医保的“超前点映”，作为同级医保部门的派出机构，医保办事处由医保部门派驻站长，医共体牵头医院医保办的负责人担任常务副站长，与医共体牵头单位医保办合署办公，负责为辖区内的基本医疗保险参保人员提供医保及医疗服务，指导医共体加强内部管理，同时进行医共体辖区医保监管。

　　“办事处入驻后，我们建立了定期会商制度，每月定期对医共体各医疗机构相关费用、数据及病历进行审核、分析及研判，及时整改不规范和过度的医疗服务行为。”医保办事处负责人、南浔区医保局医药管理科负责人王燕表示，“比如，在日常数据分析和监管中发现，医院存在医保制度不完善、病历书写不规范、DRG入组不合理以及医保报销药品和诊疗项目把关不准确等问题，核实确认相关情况后，第一时间要求医疗机构整改，同时全面排查类似违规问题，进一步提升医疗机构医保服务规范化水平。”

　　记者了解到，运行以来，医保办事处组织开展对辖区内4家定点民营医疗机构和33家定点零售药店的综合监管，及时掌握和发现医保领域的违规违法行为，并将有关欺诈骗保的有效线索及时上报医保行政部门。截至目前，处理疑似违规案件50余起，查实相关问题31起，追回医保基金8.74万元。

　　在医保办事处的墙上，公开的职责内容也显示了其功能强劲——提高医疗保障基金使用效率、保障患者合法权益、掌握辖区内医疗保障领域违法违规行为，将有关医药机构欺诈骗保的有效线索及时上报辖区内医保行政部门等，而最终目的，是为市民提供更优质的医疗服务。

　　“建立医保办事处，是推进医保治理体系和治理能力现代化的一项创新举措，同时也是探索开展紧密型医共体医保支付方式改革试点的一个重要环节，赋予了医共体牵头医院对医共体成员单位医保管理的强力抓手，从体制机制上破解了原来单个医院内设医保办存在感不强、职能受限、定位尴尬等的困境。”市医保局相关负责人说，“我们最近还出台了《湖州市紧密型医共体医保办事处建设实施方案》，医保办事处将推动形成群众减负担、医共体得发展、医保基金可持续的‘三医’协同发展和治理新格局，实现医保医疗同心、同向、协同发展。”

　　27岁的沈女士近日在市妇幼保健院平安生下了孩子，该院医保工作站即刻行动，主动提供帮助，指导其申请办理生育津贴，从完成分娩到津贴拨付到账，仅仅过去了10个工作日。

　　“我们工作站服务内容丰富，涉及医保政策宣传普及、咨询解答以及帮助参保人解决就医中发生的医保相关问题，实现医保业务生育津贴支付、出生一件事等19项医保业务院内‘一站通办’。”该院医保工作站负责人潘小萍说。

　　基层医保服务是打通医保政策落地的“最后一公里”，是服务群众的重要窗口，关系到群众的切身利益和幸福生活。近年来，湖州医保不断做实“15分钟服务圈”，构建“市、区县、乡镇街道、村社区”四级医保全链条闭环管理体系，线下业务办理综合耗时由3小时缩短至10分钟以内。

长兴“医银合作”医保工作站

　　去年5月，长兴县先行先试，在公立、民营、基层医疗机构成立5家驻院医保工作站，高频医保服务事项“一窗受理、一网通办、一次办结”，良好的办事体验赢得周边居民的点赞。今年9月，市级5家三级公立医院同步响应，分别成立了医保工作站，让市民在就医购药的同时，能现场解决参保查询、家庭共济绑定、报销受理等10余项高频事项，就近享受医保服务。

　　在市第三人民医院医保工作站前，不少人前来问询。76岁的关阿姨去年8月确诊了阿尔兹海默症，家属陪着她来复查，同时也向站内工作人员提出了疑问：“我们想申请特殊病种，应该怎么办？”在得到详细答复后，其家人满意地离开了。

　　“公立医院医保工作站的建立是我市基层医保工作站建设的第一步，后续我们将这种模式推广覆盖至全市，并逐步完善工作站日常管理和相关机制，提升服务质效，全面提高政策惠及面和群众满意度。”市医保管理中心表示。

　　“促进医疗、医保、医药协同发展和治理，是坚持系统观念深化医药卫生体制改革的具体实践，提升三医联动的协同性，是推动医保治理体系和能力现代化建设的关键所在。”市医保局表示，深化医保办协议管理、医保办事处、医保工作站管理办法……只有持续迭代医保管理机制，通过机制创新，才能破解三医协同性不足、监管不够有力、医保作用发挥不充分等难题，全面提升全市医保治理体系和能力现代化建设水平。