9月15日晚上8点的“爱在八点”直播，我们邀请了中山大学附属第六医院消化内科一区主任郅敏教授和9年克罗恩病患者杏花为大家讲解炎症性肠病的最新药物和疗法相关问题。
错过本期直播的朋友，可以点击下方视频观看回放，让我们一起，回顾这期干货满满的IBD最新药物和疗法。
我们也邀请优秀课代表做了笔记，一起来学习
讲授内容
一、IBD经典治疗——传统药物和生物制剂
在IBD的治疗上，我们更多的会使用一些经典药物，主要包括四大类：氨基水杨酸类、皮质类固醇类、免疫抑制/调节类、生物制剂类。
氨基水杨酸类（例如：柳氮磺吡啶，5-氨基水杨酸）：在溃疡性结肠炎上应用是最多的，包括口服制剂，栓剂以及灌肠剂，是一种“基石类”的药物，对于广泛结肠型的UC，一般以口服为主，加上一些局部的治疗，对于直肠型的UC，根据病变范围，可以考虑选择直肠释放的栓剂，对于左半结肠型的UC，可以考虑选择灌肠剂，如果有向广泛结肠发展的风险，则可以考虑添加口服制剂；对于极早期或比较局限的、轻度克罗恩病患者是有效的。
皮质类固醇类（例如：强的松，甲泼尼龙，泼尼松龙）：特别用于炎症情况比较高的情形下，诱导疾病的缓解，这类激素药物有口服的片剂，也有静脉的针剂等。这类药物价格相对便宜但不可长期使用，长期使用可能会导致满月脸，水牛背，增加感染风险，钙流失，骨质疏松，甚至出现股骨头坏死等副作用。
免疫抑制/调节类（例如：硫唑嘌呤，甲氨蝶呤，环磷酰胺，沙利度胺）：分为口服和针剂，价格相对较低，使用方便。但是这类药物也可能会出现一些不良事件，硫唑嘌呤类药物对于亚洲人的NUDT基因突变的患者使用后可能会出现白细胞下降，骨髓抑制等副作用，一般不建议长程（超过五年）的使用，如果需要长程使用，同时也需要监测一些肿瘤风险；对于白种人，特别像黑色素瘤以及淋巴瘤的风险，也会大大增加，中国目前没有相关的数据，但是我们也需要提高警惕。对于甲氨蝶呤这类药物，在使用的过程中也可能会有肝功能的损害或者胃肠道的反应，所以我们在使用的时候，也需要严密的监测。
生物制剂类（例如：英夫利西单抗，阿达木单抗，乌司奴单抗，维得利珠单抗）：在生物制剂纳入医保以后，一是因为它起效相对比较快，另外，它也避免了包括激素类或免疫抑制剂的不良风险，同时可以迅速的控炎，维持治疗，通过药物的起效，降低患者手术风险，近些年，随着生物制剂的更多使用，无论是UC导致的肠切除比例以及CD因为狭窄、瘘等并发症导致手术的比例都大大降低。
1、英夫利西单抗（抗TNF-α抑制剂）：2006年上市，它是通过控制肠道炎症反应，防止炎症信号逐渐放大，抑制炎性细胞因子，特别对于CD患者，在改变疾病进程，降低手术率方面起到了革命性作用。2018年，它也获批了儿童克罗恩病以及溃疡性结肠炎的适应症。对于存在肠外表现的IBD患者包括：皮肤、关节、眼睛、口腔甚至少见的肝脏和肺，可以首选抗TNF-α类药物，它不仅仅控制肠道的炎症。同时对肠外的表现也能得到很好的控制。注射时间：0-2-6-14周，后每8周治疗。
2、阿达木单抗（抗TNF-α抑制剂）：和英夫利西单抗类似，同属于抗TNF-α抑制剂，不同的是阿达木单抗，可以自行在家皮下注射。注射时间：0-2-4周，后每2周治疗。
3、维得利珠单抗（抗整合素药物）：抗整合素抗体通过与白细胞上的整合素结合，阻止白细胞迁移至肠粘膜固有层，进一步控制肠道炎症反应，靶向作用更强，对仅结肠病变的患者来说疗效相对好。注射时间：0-2-6-14周，后每8周治疗。
4、乌司奴单抗（白介素12/23抑制剂）：乌司奴单抗精准靶向作用于IL-12和IL-23，阻断IL-12和IL-23介导的细胞信号传导，进而抑制CD相关炎症反应。乌司奴单抗作为一个全身作用的药物，除了适用于克罗恩病，也适用于银屑病或其他皮肤的表现。注射时间：0-8周，后每8/12周治疗，其中第一针为静脉诱导，后续为皮下注射。
5、乌帕替尼（小分子药物—JAK抑制剂）：乌帕替尼选择性作用于JAK1，抑制肠道炎症；口服，诱导/维持治疗均可，可与其他生物制剂双靶向联用，使得我们炎症信号的通路被抑制，减少炎症反应。乌帕替尼属于口服类药物，使用相对方便，但对于高龄的患者，在使用的过程中，需要担心血栓血脂此类风险，在使用过程中也可能会和其他的药物出现一些联用的副作用，类似的小分子药物还有托法替尼。
此外，每种药物都有自己独特的作用机制，或者是用药风险，使用时也要根据作用机制的风险、患者基本情况、病变范围、患者年龄、患者依从性、患者经济条件等方面综合考虑用药方案。在选择药物以及治疗方案时，我们要和主治医生做好沟通，IBD是一个慢性终身性的疾病，如果患者可以坚持使用药物，能够让疾病得到控制，对于患者才是获益的。对出现大出血、穿孔或者是癌变的患者，以及纤维性的狭窄，造成了梗阻，或者是保守治疗后肠瘘依然存在，可能会导致肠道功能丧失等情况，以上情况需要通过外科介入的方式治疗。
二、IBD新疗法和新药物未来可期
新生物制剂获批--Tremfya（古塞奇尤单抗）：
2024年9月11日，强生 Tremfya（古塞奇尤单抗）用于治疗中重度活动性溃疡性结肠炎（UC）成人患者的补充生物制品许可申请（sBLA）获FDA批准。在未来，在我们国家也会上市，作为白介素-23点位的抑制剂，将实现更加精准的治疗。
小分子药物方兴未艾：
JAK抑制剂：托法替尼/乌帕替尼
S1P受体调节剂：奥扎莫德
PDE4：阿普斯特
整合素抑制剂：AJM300
其他：SMAD7抑制剂等
JAK抑制剂已在IBD中应用，其余正顺利开展临床试验中。
其他IBD新疗法：
1、粪菌移植治疗
主要是从供体获得一个健康的粪便菌群，通过移植的方式，包括鼻肠管，灌肠，胶囊的方式去移给患者，让患者的肠道菌群恢复正常。粪菌移植目前主要用于艰难梭菌阳性常规药物治疗无效的患者。
2、白细胞吸附
白细胞吸附日本使用较多，我国很少使用。类比于肾脏的血滤，通过静脉的引血，通过白细胞吸附的柱子，把血液里面一些炎症信号比较高的粒细胞因子。进行过滤、回输。白细胞吸附循环就也就像我们的打针一样，并不需要做静脉的一个造瘘，相对来说安全方便，但是目前国内的白细胞吸附的价格比较高，对于炎症信号比较高，炎症风暴的急性、重症UC，特别是合并一些感染的患者，可以考虑使用。
3、干细胞治疗
目前仍处于研究实验阶段，当前可能是干细胞对肛瘘的治疗。
答疑环节
克罗恩病（CD）患者肠道狭窄，使用乌司奴单抗几针后有效果，是否需要和乌帕替尼联合使用？肠道狭窄怎么确定是炎症性狭窄还是纤维性狭窄？
对于判断肠道狭窄是炎症性的还是纤维性的，首先，可以根据B超、CT或磁共振的方式，通过肠道的血流的分级以及肠外的血管的表现来进行初步的分级，比如说有些患者病程很短，往往是炎症性的为主，而有些患者，反复起病，那可能炎症和纤维化都会存在，如果病程时间长，那么可能纤维化的比例较高。对于炎症性狭窄，乌司奴有效，狭窄得到了好转，我们就进行一个评估，会尽可能的进行单药的优化，而不是首选叠加药物，这是我个人的认为，如果医生确实判断你是有效的，但只是部分有效。乌司奴不能达到更好的效果的情况下，也可以考虑在这个基础上去叠加；当然在叠加的时候要注意药物叠加之后的感染的风险或者不良事件的风险是要比单药的使用增加的。
您怎么看CAR-T治疗，会是未来治疗IBD的一个方向吗？
对于CAR-T，虽然它的出现能够改变一些血液系统的疾病以及淋巴瘤的治疗，但它不能代表整个的治疗面貌。炎症性肠病发病的机制和上述疾病是不同的，每个患者发病的原因也是不同的，特别是对于青少年以上年龄起病的患者，它往往是多基因的影响，应当使用综合的疗法，而不是单一的疗法。我个人会认为，无论是骨髓移植还是CAR-T，未来都是仅限于对一部分病人，并且这个病人大概率是属于难治的。
您好，请问儿童的用药选择现在有新的进展吗？
儿童药物在国外，它的药物的进展跟成人是非常接近的。在我们国内，儿童现在纳入医保的生物制剂只有英夫利西单抗和阿达木单抗，像乌司奴单抗，乌帕替尼，维得利珠单抗都是不能纳入医保的。此外，对于儿童的IBD要非常值得注意。对于起病年龄比较小，炎症负荷比较重，或者是使用常规的药物无效的患者，非常要注意会不会是难治型的IBD，要注意基因突变在儿童IBD患者的比例是相当的高的，所以这一部分的患者，也是需要注意的。
二线用药使用乌司奴的有效率是多少，一般多久能够实现一个临床的应答？
我觉得可以分为两种情况来看：
1、第一种生物制剂继发性失应答（早期有效，后期失效），在更换为第二种生物制剂使用后，有效率一般不超过40%，因此建议6个月后进行药效评估。
2、第一种生物制剂原发性失应答（一直无效），在更换为第二种生物制剂使用后，可能是非常有效的，并不会降低第二种生物制剂的有效率，可能证明患者对另外一个炎症信号通路是有效的。
那有没有患者是在几种生物之间轮流换的，有一个患者在问类克加量以后，因为查血有感染的情况下换成乌司奴单抗，后面能不能再换回去类克？
回答是肯定的，因为他并不是因为类克无效，而是因为类克出现了副作用（不良事件）。换回去往往是有效的，但是要注意可能会出现过敏风险或继发性失应答。
生物制剂治疗效果不错，请问可以长期使用吗？
回答是肯定的，生物制剂可以诱导缓解，同时也可以是维持治疗，那么用哪种药物在诱导环节有效，在维持治疗的时候，也应该使用这种药物进行维持治疗。
要做造口手术了，正在吃的乌帕替尼手术期间可以继续吃吗？停药一个多月再用乌帕还是否可以应答？
乌帕替尼，它是一个半衰期非常短的药物。所以在手术期，影响并不会太大，所以血药浓度不会特别高。我个人的意见呢，如果术后排除感染，营养状态/基础状况良好，手术后仍然有一些活动的肠道病变的，依然可以考虑重新诱导回45mg。
回肠有狭窄，用什么生物制剂效果比较好一点？
这个问题是非常有意思的，首先医生需要知道回肠狭窄的长度，狭窄的性质是炎症性的还是纤维性的，另外，医生也要知道既往是否用过其他药物才能做出综合的考量，绝对不是可以简单回答的问题。
关于「爱在八点」
「爱在八点」炎症性肠病患教会系列直播立足患者需求，是由IBD医护、志愿者共同参与的线上患教会。
在这里，IBD专家们知无不言；IBD病友们选取感兴趣的话题收看、提问，在直播间与一线专家互动交流。
我们始终提倡：教育是最好的药物。
想要加入新手群、大学生群、妊娠群等
IBD病友群
与面临同样人生阶段的IBDer交流互助吗？
您可扫描下方二维码填写进群申请，
我们的志愿者将与您联系，邀请您入群❤
关注我们，点亮⭐标
文字 | 武子棋、齐健博
审核 | 郅敏、高瑞情
编辑｜吴梦奇
