事故和故障如何进行有效的复盘?【文末送纸书】

文摘   2024-11-01 09:11   北京  
故障、事故、偏差、投诉每个项目都会遇到,遇到了仅仅快速解决还远远不够,必须要复盘从中吸取经验,优化提升。
但是,如何对故障和事故进行复盘呢?今天通过一个实际案例来给大家分享复盘的全过程,让大家轻松掌握复盘的方法流程。
今天给大家分享人民邮电出版最新出版的《结构化复盘-打造能拿结果的进化型团队》一书,是一本复盘的实战指南,想学习复盘知识的伙伴和组织墙裂推荐。
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故障复盘
故障、事故、偏差、投诉每个项目都会遇到,遇到之后应该如何处理?处理完之后如何复盘?就非常关键了。但是大部分人只处理不复盘,可能下次还会遇到更为严重的。
故障、复盘在组织内是高频发生事件。如果把故障复盘的流程标准化、工具化,可以方便的让更多有关联的经理和员工能即拿即用,高效快速地复盘故障类问题。今天咱们就分享一篇典型的复盘过程,把复盘的整个流程和方法也分享给大家。
复盘案例的背景与目标

复盘案例背景:

S公司是一家电子元器件生产企业,马经理是该企业的开发质量主管负责多条生产线的生产质量问题。
就在上个月,一条生产线出现了严重的质量问题,一个产品从试产转向量产后出现了“脱胶”问题,批次不良率高达70%,缺陷比率高达 20%,给公司带来了比较大的经济损失。
在故障出现后,团队马上进行了停线处理,明确出现该故障的主要原因是前期设计时没有在内层做铺铜设计,属于在设计上就有缺陷。产品设计团队迅速优化了铺铜设计,并重新做了测试,结果未再出现脱胶的问题。
问题倒是解决了,不过这个故障背后的深层次原因找到了么?马经理觉得有必要进行复盘,因为从障发生的过程来看,一个明显的问题就是在产品试生产时,脱胶问题曾经作为一个生产异常出现,却未引起重视,到了量产的时候才大规模爆发,给公司带来了损失。
马经理本人是这个结果的负责人,也是过程中所有异常的关键处理方除了自己,产品设计工程师和参与了后面产品问题解决的产品工程师也都是关键人。公司也要求做一次复盘,看看异常处理过程有没有什么可以优化的空间。
对故障类问题的复盘,通常并不是去寻找那个技术问题的“根因”。从实际发生过的情况来看,在故障发生的第一时间,组织就要在现场快速分析,找到根因,马上解决,降低损失,并不会拖到复盘会议上去找根因。
复盘会议,往往是在问题处理完毕后才会举行的,它的价值在于:
  • 分析故障的发生过程,讨论为什么没能在故障发生前就发现和预防,为什么没能让“小火苗”在更早的阶段就熄灭;
  • 分析故障的处理过程,讨论是不是可以更加高效,是不是还有可以改进的地方,是不是有浪费的工作量,是不是有更简单的方式去处理它;
  • 根据故障发生的根因,思考其他团队、其他产品、其他项目中是不是也有类似的风险,是不是应该马上进行排查,避免犯下同样错误。
驱动故障复盘的还很有可能不是一次故障,而是一类故障某些小故障发生后会被快速解决掉,不会触发复盘机制,但是如果某些故障在一段时间内频繁发生,往往需要引起的警觉,需要看看到底是哪里出了问题。
系统扫描
系统扫描有三个工具:分别是工具一:景化目标体系;工具二:多维度标准;工具三:阶段状态;咱们分别介绍

维度

景化目标体系

多维度标准

阶段状态

定义

以量化目标和明确路径为基础,通过数据衡量成果的复盘工具。

以多维度评价标准为基础,适用于难以量化的目标的复盘工具。

通过对比实际发生的事情与应有的状态来识别问题的复盘工具。

适用场景

目标明确、路径清晰、成果可量化的场景。

目标难以量化,需要从多个角度评价成果的场景。

目标和标准不明确,需要通过对比实际与预期状态来识别问题的场景。

优势

快速、精准地识别问题;数据驱动,减少主观性。

能够全面审视项目,识别多方面问题;适用于复杂、多维度评价的项目。

适用于初期探索阶段,允许一定程度的模糊性,随着复盘深入逐步明确目标和标准。

劣势

过于依赖数据,可能忽视非量化因素;在目标不明确时难以应用。

评价标准的设定可能较为主观,需要丰富的实践经验和深入的讨论。

初期可能存在较大的主观性和模糊性,难以精确识别问题。

实施步骤

1. 确定量化目标;2. 制定达成目标的路径;3. 收集过程性数据;4. 对比实际成果与目标。

1. 梳理多维度评价标准;2. 根据标准收集相关数据;3. 综合评价,识别问题。

1. 确定应有的状态;2. 对比实际发生的事情与预期状态;3. 识别差异,分析问题。

注意事项

确保数据的准确性和完整性;所有参与者对目标有共识。

确保评价标准的全面性和相关性;避免过于主观的评价。

允许初期的模糊性,随着复盘的进行逐步明确和细化目标或标准。

案例应用

销售团队的季度业绩复盘,通过销售额、转化率等数据衡量业绩。

培训项目的复盘,除了满意度外,还包括知识掌握度、行为改变等多维度评价。

新产品开发的初期阶段复盘,通过对比产品实际表现与预期市场反馈来识别问题。

在马经理的这个案例中,他认为问题已经非常明确了,就是在量产前的试生产阶段出现的“脱胶异常”并没有被重视,没有被很好地解决,他就优化一下未来的异常处理过程,那么“系统扫描”这个环节就可以略过了。
马经理找来了产品设计的工程师(PDE)与主管,以及负责现场问题解决的产品工程师(PE)与主管,几个人打算花1小时快速复盘一下。
回顾历程
在这家工厂里,所有的生产过程都有信息留存,围绕这次产品的“异常处理”过程,相关的设计参数、异常处理时的各类测试数据都有文档记录因此在这个环节,马经理计划采用“事实看板”这个工具,让大家围绕当时的各类数据参数,补充一些自己当时的所思所想就可以了。
在开会之前,他把围绕这个问题的相关信息做了一些整理,他从自己的文档里找到了这个产品在生产过程中的各种数据,把它们都进行了简单归类,制作了一张 PPT。
在一个小会议室里,马经理快速地明确了会议的目标后,就用自己的计算机展示了和这次“异常处理”相关的信息,然后他让所有人从自己的视角再补充一些事实及自己当时的想法,在大家分享的时候,他在旁边把听到的信息迅速做了记录(见图7-10)
在数字化管理已经非常成熟的今天,相当多的故障和投诉其实都可以找到很多客观的信息和数据记录,这些都应该成为复盘会议的输人,可以在前期做好整理。
例如:如果我们复盘的问题是平台上的客户投诉,那么可以先对系统里大量的投诉信息进行分类整理,在复盘会议上分享给大家,会对复盘过程很有帮助。
分析原因
在“回顾历程”结束后,马经理带着大家进入了“分析原因”的环节。
这次复盘会议的时间比较短,大概只有1个多小时,因此一个比较有效的策略是团队先一起讨论出可能的原因大类,再分别进行排除,把不适用的原因类别删掉,对适用的原因类别进行补充,看看有哪些更细分的原因。
团队先考虑用“人机料法环测”,这是生产制造领域一个比较成熟的框架,很多生产问题大家都愿意从这六个角度来穷尽原因,因此团队也挨个进行了分析(见表7-9):
因此,最后他们只保留了两个最相关的类别:人和方法。
同时,在方法层面,团队决定继续细分成两个类别:一类是出现异常后,对异常原因分析的方法本身是不是存在不足;
另一类是针对异常的管理流程是不是有不合理的地方。这两个层面不一样,但都非常重要。在团队达成共识后,马经理就快速地在自己的 PPT 里梳理出这样一个大框架(见图 7-11)。
之后,马经理请现场的几个人思考一下这几个类别分别有哪些做得不好、不足的地方或行为,把答案先写在自己手中的白纸上。
几分钟后,从产品设计的工程师先开始,每个人讲述一下自己的答案,马经理负责快速录人,大家可以看到这个逻辑树一点点展开的过程。
有时候,一个人已经分享完自己的原因,但在听到别人的原因后,受到了启发,想进一步补充自己的看法,这是允许的。这个环节就是大家一起把拼图拼起来的过程。
结束后,团队获得了这样的结果(见图7-12)。
整体来讲,从这三个大类原因出发,他们都找到一些更小颗粒度的、没有做到或没有做好的部分,并分门别类地罗列在这里。接下来,马经理再着团队迅速地扫描一下,看是不是有哪些问题值得继续深挖,继续探寻背后的“为什么”。
这里的很多原因,如果继续问为什么,得到的答案是“我们不知道”或“我们不会”,这时候基本可以暂时停止,后续去总结经验就好了。只要把通过这次的问题处理得出的经验和教训整理好,下次就会了。
有些原因则值得继续追问“为什么”,比如“异常处理人未严格按照异常处理流程作业”的原因是什么等。在经过新一轮追问后,团队共创的原因拼图又扩大了(见图 7-13 )。
到这里为止,团队复盘的分析原因阶段就告一段落了。
总结经验

分析完原因后,已经过去了45分钟,马经理想花大概15分钟让团队中的每个人都能领走一个小任务,共同把“异常处理”里的流程漏洞填补上因此他把重点放在“团队行动计划”上。

他邀请每个成员参考大家刚刚完成的原因逻辑树,主动认领一下自己可以后续牵头做的事情。因为时间的关系,他没有让大家写在纸条上粘贴,而晨让大家把事情录人自己计算机中的一个表格里。这个表格也非常简单,包含了后续行动计划的关键要素(见表7-10)。

依托原因逻辑树里的每一条,大家开始挨个梳理要做的事情,并初步排好了计划(见表7-11)。

马经理把这个计划输入 PPT后,松了一口气。他用这个文档完整记录了问题、相关数据、事实回顾、原因分析的逻辑树以及后续的行动计划。他把这个文档发送给了今天参会的所有人,一个高效而富有成果的复盘会议就结束了

内容节选自:《结构化复盘-打造能拿结果的进化型团队》人民邮电出版社授权发布

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