深度综述：慢性胰腺炎患者如何自我健康管理？

健康 2024-10-09 17:59 四川

慢性胰腺炎（CP）是一种复杂的多因素的纤维性炎症综合征，反复发作的胰腺炎症使得胰腺纤维化，临床表现主要为反复腹痛、胰腺内外分泌功能不全，导致患者生活质量严重下降和预期寿命缩短。由于CP机制不清，症状顽固，目前尚缺乏能阻断或逆转疾病进展的治疗方法，患者一方面在医师主导下进行药物、内镜或手术治疗，另一方面需进行终身自我健康管理。本文旨在综述国内外关于CP患者自我健康管理的相关文献，从病因、临床症状和并发症3个方面对患者的自我管理进行总结。

一、CP病因的自我管理

CP病因复杂多样，由遗传、环境和（或）其他因素多方面引起，国际上通常用TIGAR⁃O进行危险因素分类。酒精是CP最主要的病因，在西方国家占比约46%，在我国约占20%，吸烟是CP的独立危险因素。解剖结构异常、遗传等致病因素无法进行人为改变，而酗酒、吸烟等不良生活习惯，则可以通过自我管理来进行干预。

1.戒酒：酒精是CP的主要病因之一，其诱发CP的病理生理学机制目前尚不清楚。一项包含了17 905名参与者进行了平均约20年的观察性研究证实，与不饮酒组相比，饮酒组罹患CP的概率显著升高。在男性患者中，饮酒的剂量和CP发生率呈线性关系。此外，一项纳入了19项前瞻性研究包含了400多万人群样本的荟萃分析证实，大量饮酒会增加患胰腺癌的风险。

酒精在CP发生、发展中所起的作用已得到公认，但目前还没有随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）、回顾性研究或荟萃分析阐明戒酒是否会影响CP患者的疾病进程。Strum等的个案报道指出戒酒能缓解CP患者腹痛。此外，一项RCT研究表明戒酒可以减少急性胰腺炎患者的疼痛发生和住院次数。全球大概有4%的癌症与饮酒相关，目前尚无研究证实戒酒能否降低CP患者的癌变率，但在其他疾病中，戒酒能降低癌变率已得到证实。Abiko等对158例接受内镜治疗的食管鳞癌患者进行平均长达80个月的观察研究发现，戒酒组和未戒酒组的鳞状细胞癌5年累积发病率分别为0和15.6%，戒酒组癌症的发生率明显降低。Ahmad等一项荟萃分析也证实，酒精增加喉癌的风险是可逆的，戒酒5年能使与酒精相关的喉癌风险降低约15%。Rodriguez等对727例患酒精相关性肝硬化患者进行了平均54个月的前瞻性随访，证实了在代偿期肝硬化患者中，戒酒能显著降低肝硬化患者患肝癌的风险。2020版美国胃肠病学会（American College of Gastroenterology， ACG）CP诊治指南认为，严格戒酒应该是任何CP患者治疗的基石，这一观点也是消化病学专家的共识。因此，CP患者在自我管理中，应加强自身健康意识，尽量戒酒。

2.戒烟：吸烟已经被大量研究证实在CP的发生、发展中扮演了重要角色。Yadav等的研究结果表明，吸烟是CP的独立危险因素，且CP严重程度和吸烟的剂量呈正相关。此外，吸烟是胰腺癌发生的高危因素之一，据估计，吸烟者患胰腺癌的可能性大约是不吸烟者的2倍。吸烟不仅对CP的发生、发展有影响，还与CP患者的症状相关。有研究报道，持续吸烟与疼痛复发有关。

虽然目前国内外尚无循证医学证据验证戒烟是否会对CP临床病程有所改善，但2020版ACG临床指南依然强烈推荐CP患者戒烟。Talamini等指出CP患者通过戒烟能够减少胰管结石的数量。然而对患者而言，戒烟十分具有挑战性，Han等对27例吸烟的CP患者进行了长达18个月的回访，最后成功戒烟率为0。美国的一项队列研究也表明CP患者戒烟的依从性低于50%，并且经治医师年资越低，患者戒烟依从性越低。鉴于吸烟对CP患者病程及转归有重要影响，CP患者应加强吸烟对疾病危害的认识，认清戒烟的重要性，从而更好地进行健康管理。

二、CP腹痛的自我管理

腹痛是CP患者最主要的症状，75%患者存在腹痛，随着病程进展，几乎100%患者都会出现腹痛。长期腹痛会使患者虚弱，进而影响活动，增加住院次数，严重降低患者的生活质量，临床上主要通过药物、内镜和外科手术等治疗方式改善腹痛。除此之外，患者的自我管理对于改善腹痛也有一定作用。

止痛药是治疗腹痛的主要药物，目前尚缺乏CP患者止痛药的疗效研究，亦无针对CP患者止痛治疗的业界指南或共识，仅2020版ACG的CP诊治指南推荐CP的镇痛原则上应遵循世界卫生组织提出的疼痛治疗三阶梯法，即患者在使用止痛药缓解疼痛时，优先使用非甾体抗炎药或对乙酰氨基酚；第二阶梯是低效阿片类药物，如曲马多等，已被证实能有效缓解CP患者的疼痛，并且相较于吗啡，其胃肠道反应更小；第三阶梯选择高效和长效阿片类药物。三环类抗抑郁药（如阿米替林和去甲替林）可适度地减轻神经病理性疼痛，利巴韦林也被证实可以缓解CP患者的疼痛。此外，两项荟萃分析发现抗氧化剂（如维生素A、C、E和硒、蛋氨酸、胡萝卜素等）也能改善CP患者的腹痛，但作用有限。

除药物、手术等传统干预措施外，饮食方面患者或可以采取少食多餐的模式来缓解疼痛，但其效果还未见相关报道。此外，认知疗法、正念疗法和催眠疗法等在CP患者腹痛改善中也有一定作用，尤其是对于长期经历腹痛的儿童CP患者，这种心理治疗能带来积极的效果。心理训练可加强患者的心理韧性，帮助减少焦虑和提高应对能力。最近Palermo等报道了一项RCT肯定了基于网络的认知行为疗法对CP患者疼痛的疗效。这些治疗方法除可在医疗诊所进行外，患者也可在家训练，以期达到更好的效果。

三、CP胰腺外分泌功能不全（pancreatic exocrine insufficiency， PEI）的自我管理

PEI是CP的主要并发症之一。它是指体内的胰酶活性降低到维持正常消化所需的阈值以下，轻度PEI通常表现为腹胀、腹部不适、大便恶臭等，严重PEI则表现为脂肪泻或体重下降等。据报道，在CP患者发病后10年内，出现PEI的患者比例达94%。2020版ACG的CP诊治指南认为，胰酶替代治疗（pancreatic enzyme replacement therapy， PERT）是PEI患者治疗的基石。PERT治疗可以延长CP患者的中位生存期，显著减轻PEI相关症状、增加体重、改善脂肪吸收、改善脂溶性维生素和微量元素的吸收、预防消化不良相关并发症（如营养不良等）和提高生活质量。

胰酶制剂的起始剂量成人为25 000~50 000 IU脂肪酶/餐，儿童的推荐剂量主要基于体重或食物中的脂肪量，推荐肠溶微球或直径<2 mm的微微球制剂。对于无法经口喂养的患儿，可通过肠内饲管给药，但不建议与肠内营养剂混合。大多数患儿最大剂量应每日少于10 000 IU脂肪酸/kg或每餐少于6 000 IU脂肪酶/kg，以预防纤维化结肠病变。吃零食或者辅食时服用剂量减半，若腹泻症状未缓解或者仍存在严重脂肪泻，可以增加剂量直到症状消失。若应用PRET后脂肪泻症状仍持续，可以加用质子泵抑制剂。规律服用胰酶制剂是PRET治疗的基础，然而美国对208例接受PERT治疗的患者进行的一项调查发现，只有89例（42%）患者正确服用胰酶制剂，其余患者存在未按时按量服用、未在辅食中添加和未随餐服用胰酶制剂等情况。目前国内尚缺乏胰酶制剂服用情况的调查研究，患者应做好自身管理，遵医嘱服用，勿随意减量或停用。如果部分患者无法吞咽胰酶胶囊，可以打开胶囊，将里面的药物放入一勺冰冷的酸性食物（如水果泥、苹果酱或者酸奶）中吞咽，吞咽后用冷水或者常温水漱口，以确保口腔中没有颗粒残留，因为残留的颗粒有导致口腔溃疡的风险。需要格外注意的是，颗粒不可以咀嚼或者压碎，因为这会使得颗粒表面的涂层破裂，导致胰酶过早激活。此外，在饮食方面，除非有特定原因的脂肪不耐受，CP患者不推荐低脂饮食，因为这会加剧营养不良；高纤维饮食（>25 g/d）可能会影响胰酶的效果并且延迟营养吸收，因此也不推荐。正确、规律地服用胰酶制剂才能使PERT治疗发挥其应有的疗效，患者应做好自我管理，加强自身服用胰酶制剂的依从性。

四、CP胰腺内分泌功能不全的自我管理

CP进程中由于胰腺实质进行性纤维化、钙化，可影响胰腺内分泌功能，临床上最终表现为糖耐量异常或显性糖尿病。2022版ADA糖尿病治疗指南中把胰腺炎后新诊断的糖尿病称为“胰腺炎后糖尿病”（post⁃pancreatitis diabetes mellitus， PPDM）。胰腺炎症使得胰腺细胞受损导致胰岛素、胰高血糖素、胰多肽分泌减少，进而发展为难治性糖尿病。对于PPDM患者，除了对低血糖失去胰高血糖素反应外，也会因腹痛、恶心等症状而形成不良的饮食方式，加上吸烟、饮酒等不良生活方式，进一步导致血糖控制不稳定。此外，PPDM患者往往伴随着PEI，导致脂肪吸收不良和脂溶性维生素缺乏。因此，PPDM患者的管理具有很大的挑战，除了常规的糖尿病相关方面（如血糖、糖尿病肾病、视网膜病变和神经病变等）管理，还应注意腹痛症状、饮食规律、心理问题、PEI、维生素和矿物质缺乏等多个方面的评估和干预。

在饮食方面，ADA指南并不推荐PPDM患者进行特定饮食，限制性饮食会有营养风险，指南建议这类患者进行全食，提倡个体化饮食。膳食纤维的摄取可以改善2型糖尿病的血糖控制，降低糖化血红蛋白的水平，并能降低总死亡率。最近，一项包含36例PPDM患者的研究表明，膳食纤维的摄入与空腹血糖降低之间存在联系。但是，高纤维饮食可能会影响胰酶制剂的效果，因此膳食纤维的摄入还存在争议。酒精会影响肝脏葡萄糖的产生并导致低血糖，尤其是在PPDM患者胰岛素治疗期间，故所有CP患者都应戒酒。此外，CP患者应进行规律的运动，除了能改善肌少症，有规律的运动还可通过激活肝脏、脂肪组织和胰腺的代谢变化来调节胰岛素敏感性和全身代谢。对于诊断为PPDM的患者，应及时至内分泌科就诊进行评估及针对性治疗，在后续的日常管理中也应遵医嘱用药、监测血糖水平及定期复查评估PPDM相关并发症的情况，并且改善饮食结构，戒酒，适量运动，养成良好的生活习惯。

五、CP相关性营养不良的自我管理

CP常伴发营养不良。从病因方面来说，至少有4个方面影响患者的营养状况：（1）CP患者因疼痛而害怕进食或者选择性的避免进食一些营养性物质；（2）胰酶分泌减少会影响三酰甘油的消化吸收，导致脂肪及脂溶性维生素A、D、E、K摄入不足，蛋白酶减少还会引起蛋白质营养不良和维生素B12缺乏；（3）CP患者的持续炎症状态可能会影响蛋白质的利用；（4）胰岛朗格汉斯细胞的丢失使得胰岛素、胰高血糖素和胰多肽的分泌下降，机体可能会出现代谢紊乱。此外，还有一些外在原因如治疗胰腺内外分泌功能不全的费用不菲、未能及时就诊和诊断也使得患者未得到有效的治疗，营养不良的发生率大大提高。

欧洲临床营养与代谢协会临床指南推荐从症状、器官功能、人体测量和生物化学指标等多维度对所有CP患者进行营养状态评估。CP患者除非有完全无法控制的脂肪泻，否则不需要限制饮食，应坚持均衡膳食，经评估存在营养不良的患者每天还应该补充5~6次高蛋白、高能量的小餐。此外，CP患者应监测脂溶性维生素（维生素A、D、E、K）和水溶性维生素（维生素B12、叶酸、硫胺素）以及镁、铁、硒和锌等矿物质水平，如果检测结果处于正常范围低值或者缺乏时应补充上述营养素，且优先通过饮食补充，只有当饮食不达标的情况下，才考虑口服营养制剂。

代谢性骨病是CP患者营养不良的一个重要并发症，在CP患者中的发病率呈上升趋势，这可能与CP患者包含了年龄较大、低体重、脂溶性维生素（如维生素D）缺乏、吸烟、酗酒等多个危险因素有关。可以采取基础的预防措施，包括钙、维生素D的充足摄取，定期的负重运动和戒烟、戒酒等。CP患者尤其是合并高风险因素的人群，可以每2年通过DXA骨密度检测进行筛查，当发现骨量减少、骨质疏松时，应该及时到骨科就诊，并且接受必要的药物治疗以预防骨折等严重并发症的发生。

六、CP癌变的自我管理

胰腺炎使胰腺导管腺癌（PDAC）的风险增加10~20倍。一项包含2 015例CP患者的研究报道，随访10年和20年PDAC的累计患病率为1.8%和4%。CP患者的不良嗜好如吸烟、饮酒等还可能进一步增加这种风险。此外，遗传性和热带性胰腺炎癌变风险高，在有PRSS1突变的遗传性胰腺炎患者中，过去认为发生PDAC的风险在40%以上，而最新的一篇研究报道其风险可能仅接近10%。故2020年由国际胰腺癌筛查联盟制定的CP患者胰腺癌监测国际指南指出，不推荐对所有的CP患者进行常规肿瘤筛查，遗传性胰腺炎患者发生胰腺癌的风险较高，建议对其进行监测。此外，建议出现不明原因新发症状的CP患者保持高度警惕，如出现不明原因的体重减轻或者腹痛症状的改变或新发PPDM者，应及时就诊进行肿瘤筛查。

综上所述，CP作为一种慢性病，其健康管理对患者有重要意义但也具有很大挑战。笔者倡导CP患者应对自身进行个体化管理，从改善生活方式（如戒烟、戒酒，改善饮食结构）、改善服药依从性、做好营养评估、定期复查等进行全方位自我管理以期改善预后、提高生活质量。目前CP患者的自我管理情况还缺乏调查研究，未来可进行相应的调查研究以掌握我国CP人群自我健康管理现状，以进行针对性的指导和支持。

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