化脓性肝脓肿(PLA)是一种可危及生命的疾病，其特征是肝实质内形成占位性病变。尽管诊断成像和抗生素治疗取得了进展，但仍可能出现胆瘘形成等并发症，给治疗带来挑战。本文介绍了一例23岁男性化脓性肝脓肿合并胆瘘病例，以供临床医生参考。
一般情况
主诉：发热、右上腹部疼痛两周
既往史：无重大疾病史、手术史或社会史
家族史：无特殊
辅助检查
血常规：血红蛋白 4.8g/dL，白细胞计数 17.41 10^9/L，绝对中性粒细胞计数 13.85×10^9/L。
生化：总胆红素 1.5mg/dL，直接胆红素 1.14mg/dL，血清白蛋白水平 2.7g/dL。
腹部超声：脾肿大、轻度腹水，肝右叶第VI段肝内低回声异质性积聚，大小约为82x70mm。
腹部CT：存在肝脓肿和胆管扩张（图1）。
图1 腹部CT检查结果
腹部MRI：T2轴切面显示肝右叶异质性局灶性病变，轻度腹水，胆道扩张（图2）。
图2 腹部MRI检查结果
临床诊断
肝脓肿伴胆瘘
治疗经过
由于患者贫血，入院后立即给予复苏治疗，在交叉配血后给予液体疗法和输血。经放射科会诊后，实施了肝脓肿经皮导管引流术。由于炎症标志物增加和轻度至中度腹痛，在腹部最下垂的部位进行了第二次经皮腹水引流。住院第六天，患者病情稳定，每天引流约200-300cc脓肿和胆汁。细菌培养结果发现患者为大肠杆菌(E.coli)感染，且对美罗培南敏感。每3-4天定期进行腹部超声检查，随访两个月，结果显示脓肿逐渐减小，治疗四个月后，脓肿完全消退。
病例讨论
PLA是一种严重且危及生命的疾病，会导致肝实质内出现占位性病变。引起化脓性肝脓肿的细菌通常为革兰氏阴性菌和厌氧菌，本文病例为E.coli感染。除胆道疾病外，其他病因也会导致化脓性肝脓肿的形成，包括播散性血液系统感染、穿透性创伤和腹部手术等。非侵入性放射影像学检查是诊断肝脓肿的常用手段，腹部CT诊断的灵敏度高达97%。本文病例采用腹部超声及腹部CT进行诊断。
近年来，诊断成像技术的进步、更有效的抗生素的出现以及经皮引流技术显著提高了PLA的诊疗效果。PCD联合抗生素治疗是无并发症肝脓肿的首选初始治疗方法，减少了全身麻醉的使用和开放腹部手术相关的并发症。对于脓肿破裂、腹膜炎或并发手术疾病的患者，手术干预仍然是一线治疗方法。
目前仍有部分PLA患者对药物干预反应不足，从而引起并发症，如脓肿破裂进入关键解剖区域，包括心包、胸腔或腹腔。此外，还可能出现连接脓肿和支气管或胆道系统的瘘管。肝脓肿和肝内胆管之间形成瘘管是PLA非常罕见的并发症，也是胆汁漏的罕见原因。因此，肝脓肿胆瘘的标准化治疗方案仍然难以制定，治疗选择包括使用广谱抗生素，联合或不联合经皮针吸或经皮导管引流(ERCP)辅助治疗，或手术治疗。具体取决于患者的严重程度、脓肿大小和整体状况。
本例患者的治疗利用了基于培养的广谱抗生素（美罗培南）与PCD相结合，并维持短期随访直至恢复正常肝脏解剖结构，从而获得了较好的治疗效果。尽管ERCP联合支架技术在治疗PLA和胆瘘患者方面具有卓越的疗效，但需要使用先进的内窥镜设备和专业知识。
参考文献：
Alasso AAO, Ibrahim IG, Ali IA, Ahmed MR. A case report and treatment considerations for pyogenic liver abscess with biliary fistula. Int J Surg Case Rep. 2024 Mar;116:109343. doi: 10.1016/j.ijscr.2024.109343. Epub 2024 Feb 2. PMID: 38350374; PMCID: PMC10943647.
