来源 | 医脉通
作者 | 奔走的急诊老刘
案件回顾
患者老年男性，于2023年5月7日上午9:00，因“腹痛、腰酸、
5月9日凌晨患者出现病情变化，医方予
5月16日，患者出院，当日死亡。
患方将医方诉法院，法院委托医学会对本案进行鉴定，医疗损害鉴定意见书分析记载：
1. 患者因上腹痛急诊就诊，结合查体等，初步诊断：腹痛，处理：
2. 关于住院期间诊疗行为分析：
医方对患者血压升高做了相应处理，经治疗后血压逐渐下降，医方降压治疗有效，处理未违反诊疗常规。
在患者出现恶心呕吐、血压升高、大汗淋漓、头部持续性胀痛等症状，医方未请相关科室会诊或行头颅影像学检查等，以排除脑部相关疾病，且未予降压治疗等措施，存在过错。
3. 患者死因分析：患者死亡后未做尸检，具体死亡原因不明。鉴定专家组听取医患双方陈述并进行现场提问，根据目前法院提交的医学资料认为：该患者死亡原因考虑为脑动脉瘤破裂伴
4. 因果关系及原因力大小分析：患者死亡主要与自身疾病进展有关，医方上述过错一定程度上延误患者疾病的诊疗，对患者脑动脉瘤破裂的预后造成一定程度影响，与患者死亡也存在一定因果关系。故医疗过错在造成患者死亡后果中的原因力大小为次要原因。
综上，出具的鉴定意见为：医院在对患者的诊治过程中存在医疗过错；医疗过错与患者死亡结果之间存在因果关系；医疗过错在造成患者死亡后果中的原因力大小为次要原因。
医方对鉴定意见不认可，辩称在患者的整个诊疗过程前半程中，医方根据患者病情状况和发展，所作出的诊疗行为是符合诊疗规范的。患者持续性头疼是一级疼痛，并不是一般意义上的疼痛，关于少做了一个头部CT的问题，其上述疼痛指证不足以证明必须要做头部CT，故医方在对患者治疗过程中是不存在诊疗行为过错的。病情是一个发展的过程，在治疗期限内，患者离开了医院，不能认定医方有过错。后半程接收患者的上级医院水平比医方高，是在医方治疗的基础上接收了患者，其所有的诊断结果、治疗措施与医方是一致的，说明患者的症状有欺骗性，直至下午3点多出现了昏迷状况以后，上级医院才考虑做了头部CT，此时才出现蛛网膜下腔出血。申请法院将上级医院追加为被告，共同承担责任。
最终，法院采纳了鉴定意见，酌情确定医方对患者的死亡后果承担32％的过错责任，赔偿医疗费、营养费、住院伙食补助费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、救护车护送费以及精神损害抚慰金等经济损失共计441729.91元，鉴定费5200元，由医方负担。
误诊、漏诊都是医方重大过错
栏目中关于疾病误诊、漏诊的医疗损害责任纠纷案件分享的很多了，相对于治疗上面的过错，诊断相关过错可能会带来更高的过错比例。没有正确的诊断，就没有正确的治疗，“一步错，步步错”。
对于此类案件，鉴定专家一般给出的鉴定结论不会低于次要责任。承担次要责任的案件通常涉及到症状不太典型、诊断相对困难的病例，或者由于病情进展比较迅速，导致医方诊断时间紧迫无法完善检查等。而大部分的误诊病例会根据诊断过程中的过错程度，鉴定到对等或主要责任。
为什么会导致误诊或漏诊的发生？在鉴定专家眼中，病史采集不详尽、体格检查不细致、辅助检查不完善、观察护理不到位、病情变化未重视、未及时转诊上级医院或请专科会诊等都是引发因素。有些疾病在入院时就未被诊断，有些疾病是在其他疾病诊疗过程中发生的，可能症状被忽略而导致误诊或漏诊。
而临床实践中，很多误诊、漏诊来源于医生自己的“想当然”。年轻的医生可能临床经验是有限的，对于疾病诊断可能会比较迷惑，于是就会“全面”检查，这个时候往往不会犯“致命”过错。而在工作数年以后，医生的临床经验丰富了不少，大部分接诊的都是专科的常见病、多发病，较少会看到罕见病，当遇到病例的时候会首先想到那些常见疾病，第一印象就考虑诊断某种疾病。在诊断过程中，可能会忽视“完善检查”和“鉴别诊断”。
笔者偶尔会在诉讼案件中看到病历中写着第一诊断的诊断依据，但是翻看影像学检查和实验室检查结果根本不完全支持诊断。而鉴别诊断中提到一些鉴别的疾病，正是患者所患疾病，但在诊疗过程中却没有完善检查，最终导致误诊。
为什么？在鉴别诊断中提到了，就说明医生对于这些与症状相关的疾病是了解的。而最终没有完善检查去鉴别，大概率是因为医生在检查前就确定了诊断，就算检查结果不完全符合诊断标准，也勉强诊断。这种“想当然”其实经常发生，经常误事。
谨慎对待“**待查”
临床的小伙伴有没有曾被老师告知，当诊断不是特别明确的时候，把第一诊断写成“**待查”，然后后面按照可能性大小写上可能诊断。而且，还有一种说法是用这种方法可以避免被认定为误诊。
对于司法鉴定专家来说，是如何认定医方诊疗行为是否有过错呢？
曾有专家这样解读，患者以某症状就诊，在评价诊疗过程中通常会参照临床诊疗指南来判断是否存在过错。例如腹痛、
对于头痛的患者，医方需要仔细询问病史、全身体格检查，并需要进行实验室检查和影像学检查。这里描述的“头痛”，并没有对程度进行区别对待。当患者出现头痛，没有完善辅助检查，漏诊严重疾病，医方就是存在过错。可能医方当时认为高血压会引起头痛症状，而且患者头痛并不严重，持续的腹痛导致患者紧张、焦虑、缺乏休息，这些都可能引发头痛。
正是这些想当然的做法，导致医方没有安排头颅CT检查，还拒绝患者转诊。这些违反诊疗指南的行为都成为了医方的过错。
最后，给各位脉友举个真实的例子——
中年男性患者因不洁饮食后腹痛
惊！（被惊到的急诊医生就是当时还是住院医的笔者）实际上，当时医生心里在分析胸闷原因时考虑到患者可能有脱水、离子紊乱、缺乏休息、输液引发症状，第一印象根本没有心肌梗死（刚做过心电图是正常的），只是对于胸闷症状一般急诊医生都会安排心电图检查而已。
所以，永远不要忽视任何患者或家属提供的病史或症状，永远不要！
栏目顾问律师：
梁雨律师，毕业于中国政法大学，北京觅理律师事务所主任，合伙人。梁雨律师团队专注于民商事法律诉讼、公司企业法律顾问，业务领域涵盖股权投资、医疗纠纷、知识产权等，其丰富的执业经验切实维护了委托人的合法权益，为客户提供了有.效的法律服务。
本文事件来自于：中国裁判文书网。
责编｜阿泰
封面图来源｜视觉中国
