作者 | 陆光辉
甲状腺功能紊乱是最常见的内分泌性疾病。甲状腺功能检验，是评估甲状腺健康状态的重要手段。实验室检验主要包括三碘甲状腺原氨酸(T3)、四碘甲状腺原氨酸(T4)和促甲状腺激素(TSH)，这些指标可以反映甲状腺的分泌功能，是诊断甲状腺疾病的重要依据。然而在临床实践中，有些严重感染、创伤和心理等疾病的危重症患者即使没有甲状腺疾病，也会出现甲状腺激素水平的异常。其典型的特点就是T3及游离T3(FT3)水平下降，伴有或不伴有T4水平下降，反三碘甲状腺原氨酸(rT3)增加，同时TSH的水平可正常或下降。这种与危重症疾病相关的甲状腺激素(TH)代谢异常被称为正常甲状腺病态综合征(ESS)。根据原发病的临床表现和甲状腺功能检验的异常结果，可分为低T3综合征、低T4综合征和高T4综合征等。
下面分享一例糖尿病肾病合并ESS的典型病例，以此来探讨甲状腺功能实验室检验的临床应用及价值。
患者，女，67岁，慢性起病，急性加重。主诉发现肾功能异常2月余，无尿3天。患者于2月前因家中琐事出现心慌不适，伴活动后气促，无明显胸痛，无咳嗽、咳痰、咯血，无夜间阵发性呼吸困难，既往2型糖尿病病史20余年，既往有“高血压”病史1年余，收缩压最高可达180mmHg，目前予以硝苯地平缓释片控制血压，自诉血压控制尚可，既往慢性右心心力衰竭重度肺动脉高压病史。门诊以“糖尿病肾病”收入院治疗。
入院后，其甲状腺功能三项检验结果显示，FT3、FT4和TSH均降低，见表1。其结果与继发性甲状腺功能减退症完全吻合。笔者进行检验结果审核时，查阅病历发现患者无甲状腺疾病的相关临床表现及病史，也未服用治疗甲状腺疾病的相关药物。查阅患者其他检查结果，血常规检验结果见表2，血清生化检验结果见表3，血清免疫检验结果见表4，腹部彩超检查结果见表5，胸腹部CT检查结果见表6。
综合患者病例资料和上述检验检查结果，临床诊断为：①糖尿病；②糖尿病肾病；③感染；④中度贫血；⑤消化道出血；⑥干燥综合征；⑦低蛋白血症；⑧心力衰竭。结合患者相关资料综合分析，该患者病情复杂，一般情况差，既往无甲状腺疾病的相关病史，实验室检验结果出现FT3、FT4和TSH均降低，考虑ESS的可能性较大，经与临床医生沟通，建议进一步完善反三碘甲状腺原氨酸(rT3)的检验，其检验结果显示呈显著性增高，见表7。根据上述检验结果，最终排除了甲减的可能，明确诊断为ESS。
正常甲状腺功能病态综合征(ESS)是指一些严重的急性或慢性的全身性疾病导致甲状腺激素代谢紊乱的非甲状腺性疾病，是机体对疾病的适应性反应[1]。ESS起病隐匿，广泛存在于临床各种危重症疾病中，主要为原发病的临床表现和甲状腺功能检验的指标异常[2]。ESS与各种疾病预后不良存在着相关性，其检验指标主要表现为血清TT3、FT3水平减低，rT3水平增高，血清TSH水平正常或轻度下降。疾病的严重程度一般与T3降低的程度相关，严重病例也可出现T4水平降低。其发病机制主要是由于T4通过Ⅰ型碘化甲状腺原氨酸5'脱碘酶(D1)和Ⅱ型碘化甲状腺原氨酸5'脱碘酶(D2)转变为活性T3，Ⅲ型碘化甲状腺原氨酸5'脱碘酶(D3)灭活甲状腺激素，促进T4向没有活性的rT3转化。在某些严重感染、创伤和心理等疾病的诱导下，D1和D2活性受到抑制，外周组织中T4向T3转换能力下降；同时D3的活性被激活，T4转换为rT3能力增强，故血清T3减低，血清rT3增高。此外，相关研究报道[3]，甲状腺激素结合蛋白减低、细胞因子活化、核甲状腺激素受体的改变以及硒缺乏，也可导致ESS的发生。
ESS的临床诊断主要依据病史、原发病的严重程度和甲状腺激素水平的特异性改变，同时排除原发性或继发性甲状腺功能减退症。甲状腺功能减退症即甲减，是指由于甲状腺激素合成和分泌减少或对组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征。那么甲减与ESS如何鉴别？rT3就成为了关键。rT3是由T4在外周组织中经D3的作用脱碘形成的无生物活性的产物，在通常情况下，rT3的浓度与T3和T4的变化平行。在重度营养不良和各种急慢性疾病伴发ESS时可出现所谓的“分离现象”，即rT3明显升高，而血清T3明显降低，这是因为D1和D2活性降低，D3活性上升，导致T4向rT3转化的结果。另外，有研究报道[4]，丙硫氧嘧啶、糖皮质激素、普萘洛尔、胺碘酮等药物，以及碘造影剂均可抑制T4向T3转化，从而使血清rT3升高。故测定血清rT3水平对ESS与甲减的鉴别诊断至关重要，前者血清T3、T4降低，rT3增高，TSH在正常水平或轻度降低，而后者T3、T4、rT3均降低，TSH降低或升高。
ESS根据原发病的临床表现和甲状腺功能检验的异常结果，可分为低T3综合征、低T4综合征和高T4综合征等，主要为原发病的临床表现和甲状腺功能检验的指标异常。
低T3综合征：ESS甲状腺激素浓度异常的共同点是血清T3水平显著下降，这可能在疾病发作后24h发生，超过一半的患者表现出血清T3浓度降低。低T3综合征的血清学特点是血清T3减低，rT3升高，T4和TSH基本正常。如前所述，有多种途径可导致低T3状态的发生。现普遍认为ESS可能是机体应对急慢性疾病氧化应激的补偿机制。但也有研究发现ESS的发生可能存在着时间相关性和器官特异性。
低T4综合征：其特点是血清T3和T4的水平均降低。随着疾病的严重程度和持续时间的增加，血清总T4水平降低到低于正常范围。血清T4水平的下降与危重症患者的预后相关，随着血清T4水平下降，死亡率显著增加。低T4综合征可能更多的是危重症患者中多系统衰竭的标志，预示预后差。而在疾病恢复阶段，观察到的第一个变化是TSH值的升高，然后是T4水平升高恢复至正常水平。
本典型案例启示，检验与临床密不可分，检验人员在完成日常工作的同时，应积极主动服务于临床，帮助临床发现更多病人隐藏的信息。本案例是在日常实验室检验报告审核中，从确认其结果的可靠性和临床病例资料符合性入手，积极与临床沟通，对于有可能出现其少见结果的原因进行鉴别诊断，抽丝剥茧式地进行分析，加做必要的检验项目，最终明确诊断。本案例揭示，糖尿病并发ESS与糖尿病和甲状腺疾病均存在相关性，糖尿病患者内环境改变会影响甲状腺激素浓度，甲状腺功能检验可以反映甲状腺的功能状况，可以对糖尿病并发ESS进行辅助诊断，以便能够及时有效地采取干预措施，避免患者病情的进一步发展。临床上需要注意鉴别ESS和存在甲状腺疾病的病人，做出正确无误的诊断。本案例诊断的困难在于确定病人是患有甲减还是属于ESS。如果将ESS误认为甲减，而给予甲状腺激素替代治疗，将可能导致患者病情恶化甚至死亡。
【参考文献】
[4] 王凤，严宗逊. 常甲状腺病态综合征研究进展[J]. 中国医药导刊，2020，22(8): 544-548.
[5] 熊志文，黄双根，陈丽丽. 甲状腺功能检测在2型糖尿病并发正常甲状腺病态综合征患者诊断及疗效评价中的作用[J]. 实用医技杂志，2024，31(5): 357-360.
[6] 梁永鑫，汤文彬，陈宾，等. 低T3综合征与危重症相关性的研究进展[J]. 新医学. 2024，55(3): 188-192.
审校：刘国生
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