作者 | 周煜炜
隐球菌性脑膜炎（CM）是由新型隐球菌侵犯脑膜和（或）脑实质所导致的中枢神经系统感染[1]。CM是一种机会感染性疾病，起病隐匿，以严重的颅内压增高、脑实质损害为主要特征，常见于人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者、器官移植者或其他免疫抑制情况，也见于少部分免疫功能正常人群[2]。临床上主要表现为发热、头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿及脑神经系统损害等非特异性的症状和体征。本病虽患病率很低，但病情重，病死率高，且临床表现与病毒性脑膜炎、结核性脑膜炎极为相似，故易误诊。
下面分享一例脑脊液常规和生化检验基本正常，墨汁染色呈阳性，后经DNA-病原微生物宏基因组检验检出新型隐球菌序列而确诊为CM的典型案例。
患者既往体健，否认“艾滋病、结核、梅毒”等传染病史，否认“肝炎、肾炎、糖尿病、心脏病”等慢性病史，否认“手术、输血”史，否认“药品、食物”过敏史，无家禽饲养史，无免疫抑制药物使用史。查体：体温37.2℃，脉搏68次/分，呼吸19次/分，血压156/98mmHg。意识呈觉醒状态，意识内容查体基本不合作。眼动充分，双眼瞳孔等大等圆3mm，光反射存在，额面纹对称，双耳听力丧失。四肢可见自主活动，腱反射对称减弱，病理征未引出。余神经系统检查基本不能合作。
入院后考虑初步诊断为：①颅内感染，考虑病毒性脑膜脑炎？②症状性癫痫。给与抗癫痫、抗病毒等对症治疗，同时完善输血全套、血常规等检验，其结果分别见表1、表2，并行腰椎穿刺进行脑脊液相关实验室检验，脑脊液常规检验结果见表3，脑脊液生化检验结果见表4，脑脊液微生物学检验结果见表5，其检验结果显示墨汁染色呈阳性。遂电话联系临床，建议完善头颅、胸部CT及脑脊液DNA-病原微生物宏基因组检验等相关检查，其结果分别见表6、表7。最终结合患者病例资料及检验检查结果综合分析，明确诊断为“新型隐球菌性脑膜炎并肺部感染”。
新型隐球菌性脑膜炎临床表现为全身症状及颅内压增高、脑膜刺激征、精神和神经症状。随着病情进展可能出现脑神经麻痹和视乳头水肿，甚至出现运动、感觉障碍，小脑功能障碍，癫痫发作和痴呆等临床表现。本案例患者有反应迟钝、头痛不适、行走困难伴发作性神志不清等典型的神经系统受损的症状，检验其脑脊液有核细胞计数稍升高，分类以淋巴细胞为主，潘氏定性试验为弱阳性，蛋白定量为0.56g/L，稍增高，其余项目均正常。综合判断，该例患者脑脊液常规和生化检验结果基本正常，对神经系统感染的病因分析无特异性，新型隐球菌性脑膜炎、病毒性脑膜炎、结核性脑膜炎都可能出现，为后续临床进一步明确诊断增加了难度。
“山重水复疑无路，柳暗花明又一村”。万幸的是在该患者脑脊液白细胞轻微增加的情况下，墨汁染色检出了新型隐球菌，为疾病的明确诊断指明了方向。通过头颅、胸部CT及脑脊液DNA-病原微生物宏基因组检验等相关检查，结合患者病例资料及检验检查结果综合分析，最终明确诊断为“新型隐球菌性脑膜炎并肺部感染”。实现了明确诊断，为及时规范治疗，降低病死率创造了有利条件。新型隐球菌性脑膜炎多见于HIV感染等免疫功能低下等人群[2]。本案例患者无艾滋病等免疫功能缺陷性疾病，但该患者为老年人，血常规检验结果显示白细胞较低，表明机体免疫功能低下，致使吸入的隐球菌在肺内大量增殖，引起隐球菌性肺炎，并经血行播散透过血-脑屏障侵犯中枢神经系统，引起新型隐球菌性脑膜炎。
隐球菌属于真菌担子菌亚门，包括30多个种，其中引起人类机会性感染的条件致病菌主要有两类：新型隐球菌和格特隐球菌。新型隐球菌在全球自然界中分布，主要存在于土壤、腐烂的蔬菜中，特别是鸽子的粪中最多。而格特隐球菌主要存在于桉树中，主要分布于热带、亚热带地区。空气中的隐球菌以孢子的形式被宿主吸入肺内沉积在肺泡中。在免疫正常的宿主中，吸入的隐球菌会在一定的时间段内被有效地清除，当机体免疫力功能低下或受损时，定植在宿主细胞的隐球菌大量增殖，引起隐球菌性肺炎，并经血行播散透过血-脑屏障侵犯中枢神经系统，引起隐球菌性脑膜炎。
隐球菌性脑膜炎的诊断主要根据临床症状、体征、病理检查及实验室检查，而最后确诊有赖于各种标本直接镜检、培养或病理检查发现隐球菌。隐球菌培养被认为是诊断隐球菌性脑膜炎的“金标准”，该方法虽然特异性高，但敏感性较低，尤其当真菌负荷较低时常出现假阴性[4]。在实验室，通常需要2~4d才可以看到隐球菌生长，若经抗真菌药物治疗，最迟可在第3周开始生长，因此诊断时效性较差，报告时间较长。临床上更倾向于墨汁染色直接镜检（检出率相对较低，建议临床多次送检，防止漏检）及隐球菌荚膜抗原快速检验，进而缩短疾病的诊断时间。
宏基因组测序是一种较为全面性的检验方法，已应用于临床病原体检验，可选用的标本类型包括血液、痰液、灌洗液、脑脊液等。宏基因组二代测序可在一次检验中准确识别几乎所有潜在的病原体（病毒、细菌、真菌和寄生虫等）。宏基因组测序为高通量测序技术，不仅可以鉴别新型隐球菌和格特隐球菌，还可以辅助鉴别隐球菌不同亚型之间病理和表型的差异，发现新的候选致病基因等。
新型隐球菌性脑膜炎是中枢神经系统一种较为少见的真菌感染性疾病，该病虽发病率低，但临床表现复杂，早期易误诊、漏诊，病情重，病死率高。本案例启示，传统的墨汁染色对新型隐球菌的检出简单易行，适合在各级医院推广。新型隐球菌通过墨汁染色在镜下可观察到特征性的“星夜现象”：即黑色背景下可见透亮的隐球菌，菌体呈圆形或卵圆形且透亮，外周有宽厚的荚膜，荚膜较菌体大1~3倍，折光性强，如同星空，可见隐球菌出芽，出芽的菌体呈葫芦状或哑铃状。新型隐球菌性脑膜炎早期明确诊断有助于临床医生及时用药控制感染症状，改善患者病情的预后。作为检验工作人员，要重视形态学在临床的应用，通过火眼金睛识别出标本中的隐形杀手，尽早明确临床诊断，进而为病人争取更多宝贵的治疗机会。
【参考文献】
[4] 林连根，陈玲珑，姜盈盈. 非艾滋病相关新型隐球菌性脑膜炎1例[J]. 中国乡村医药，2024，31(07)：52~53.
签发：刘国生
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