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作者 | 唐生尧
单位 | 湖北民族大学附属民大医院医学检验科
尿酸并不是指尿液中的酸，它是嘌呤的代谢终产物，分布在血液、尿液及关节液等体液中。血液中的尿酸饱和度为420µmoL/L，高于此浓度时会有尿酸盐析出，称为高尿酸血症（HUA）。HUA除了损伤关节引起痛风外，还会导致心、脑、肾等多器官损害。截止2019年我国成人居民HUA患病率为14.0%，男性与女性患病率分别为24.5%和3.6%，男性18~29岁患病率最高可达32.3%[1]。临床上常检验血尿酸（SUA）或尿尿酸（UUA）的浓度，来进行高尿酸血症和痛风的诊疗。正常情况下，尿液中的尿酸浓度比血液中的尿酸浓度高近十倍，不同体液中的尿酸检验有不同的临床应用价值。
下面分享一例血尿酸和尿尿酸检验，在痛风患者临床诊疗中具体应用的典型案例。
患者男，68岁，慢性起病，发作性关节肿痛3年，加重4天。患者诉3年前开始无诱因出现右足第1跖趾关节及右踝关节发作性红肿、疼痛，呈烧灼样疼痛，夜间为甚，影响睡眠及行走活动，至某县人民医院门诊查尿酸为500umo1/L，自行服用活血化瘀及阿莫西林等药物治疗，症状未见明显好转。病程无明显畏寒、发热、眼干、晨僵、皮疹、咳嗽、盗汗、胸闷、腹痛、尿痛等症状。后于我院住院治疗，诊断为“痛风”，予以“非布司他片40mgqd”对症治疗，症状好转后出院，出院未规律复查自行停用药物，4天前右足第1跖趾关节及右踝关节发作性红肿、疼痛，未行特殊治疗，今为求进一步治疗来我院，门诊以“痛风”收入院。
入院后完善血常规、尿常规、尿尿酸及肝肾功能等相关检查。血常规检验结果显示（见表1），血沉为87 mm/h，明显升高表明炎症处于高水平。尿常规检验结果显示（见表2）,隐血：+1,尿蛋白：+1，提示肾功能受损。24小时尿液生化检验结果显示（见表3），尿酸清除率/肌酐清除率为3.64，小于5%，表明患者高尿酸血症呈排泄减少型。血清生化检验结果显示（见表4），血尿酸为494μmol/L，提示高尿酸血症。C反应蛋白为105.5mg/L，白介素-6为59.63pg/mL，均显著增高，表明患者炎症处于高水平。但降钙素原为0.29ng/mL，为正常水平，提示炎症为非感染性。综合上述实验室检验结果和临床资料，患者为痛风排泄减少型急性发作期，更换降尿酸药物为苯溴马隆，同时用枸橼酸盐碱化尿液，患者血尿酸降至373μmol/L，C反应蛋白降至7.6mg/L，症状明显好转后出院，出院后低嘌呤膳食，定期复查。
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痛风是一种单钠尿酸盐（MSU）晶体沉积导致的炎症性关节炎疾病[2]。从高尿酸血症到痛风一般经历了无MSU晶体沉积、无痛风性关节炎发作、有MSU晶体沉积和痛风石、骨破坏这几个时期。高尿酸血症并非都发展为痛风，痛风患者也并非一定检测出血尿酸升高，仅有5%~12%的高尿酸血症最终发展为痛风。所以在痛风诊断时需要综合血尿酸和其他病史资料。痛风患者需加强长期血尿酸管理，并非一次住院治疗即可痊愈，出院后的随访和血尿酸复查尤为重要，本案例即为出院后患者未规范管理导致再次入院。
痛风的发病机制较为复杂，在选择治疗药物时尽可能进行尿酸排泄率或排泄分数检查。本案例入院前使用了非布司他等抑制尿酸生成的药物，但患者仍然表现出HUA和高水平的炎症，检测24小时尿尿酸为1564.64μmol，尿尿酸/尿肌酐为0.17，尿酸清除率/肌酐清除率为3.64，提示患者属于排泄减少型，故更换了促尿酸排泄药物苯溴马隆，SUA降至目标值且症状和炎症明显好转。尿酸由饮食摄入（约20%）和体内分解（约80%）的嘌呤化合物经肝脏代谢产生，约2/3通过肾脏，1/3通过消化道排泄[3]。血浆中尿酸盐全部经肾小球滤过后进入原尿，近曲小管会重吸收也会分泌，髓袢再重吸收，最终原尿中6%~10%的尿酸随尿液排出体外，24小时约排出2.4~3.0mmol/L。血尿酸升高的原因除原发性因素之外，血液系统肿瘤、慢性肾功能不全、先天性代谢异常、中毒、药物等因素也可引起血尿酸水平升高。
血尿酸检验的目的主要是用于发现高尿酸血症，辅助诊断痛风和降尿酸药物的疗效评估。血尿酸的参考区间男性为210~420μmol/L，女性为150~350μmol/L，但应注意尿酸在血液中的饱和度与性别无关，故HUA的诊断标准并不区分性别，也是男性痛风发病率较高的因素之一。高危人群应定期监测血尿酸水平，尽早发现并诊治HUA或痛风。HUA可分为无症状期和有症状期，患者突发足第一跖趾、踝、足背、膝等单关节红、肿、热、痛，应考虑痛风的可能。在痛风诊断评分标准中，当血尿酸<240μmol/L则积-4分，360~480μmol/L积2分，480~600积3分，≥600μmol/L积4分，综合其他项目分值相加≥8分，即可分类为痛风。强化生活方式干预可以降低血尿酸，但是应避免剧烈运动以免诱发痛风发作，运动后及时补充水分。当HUA经非药物干预疗效不佳时应采用药物治疗，药物治疗起始时机和治疗目标见表5[4]。药物治疗须长程控制，血尿酸持续达标，患者需要定期复查血尿酸浓度。出现严重并发症或合并症、治疗效果不佳时及时转诊至上一级医疗机构或由专科医师诊治[5]。
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尿尿酸检验的目的主要是分析高尿酸血症形成的机制，将其分成生成过多型、排泄减少型和混合型，用于指导临床药物类型的选择。尿尿酸受膳食影响很大，通常低嘌呤膳食男性<2830μmol/L，女性<2360μmol/L。尿酸清除率（Cua）需留取24小时尿液，然后测定SUA和UUA，根据公式Cua=(Uua×V)/Sua可得，参考区间为6.6~12.6mL/min，下降属排泄减少型，升高为生成过多型。尿酸清除率与肌酐清除率比值(Cua/Ccr)：Cua/Ccr=(Uua/Sua)/(Ucr/Scr)×100%，若>10%属生成过多型，<5%属排泄减少型，介于5%~10%属混合型。随意尿与24小时尿的Cua/Ccr呈显著正相关，故可采用简便的一次尿测定法。随意尿的尿酸/肌酐比值：若>1属生成过多型，<0.5属排泄减少型[6]。根据高尿酸血症分型选择相应的药物更符合循证医学的要求。抑制尿酸生成药物通过抑制黄嘌呤氧化酶活性，减少尿酸合成，常用药物包括别嘌醇和非布司他。促尿酸排泄药物主要是苯溴马隆，通过抑制肾小管尿酸转运蛋白-1（URAT1）及葡萄糖转运蛋白9（GLUT9），抑制肾小管尿酸重吸收，增加尿酸排泄，降低血尿酸水平。
本案例启示，在高尿酸血症和痛风的发病率较高且仍在逐年增加，发病年龄日益年轻化的情况下，普及人们对高尿酸血症的认知，有效降低HUA和痛风的发病率任重而道远，需要检验和临床携手前行。HUA与其他代谢性疾病有协同作用，与多种疾病发生密切相关。SUA和UUA的检验对临床诊治和健康管理都很重要，正确认识及合理使用尿酸检验项目还需要进一步普及相关知识。SUA主要用于疾病诊断、疗效评估和患者长期管理，一般需要空腹采集血液标本。UUA有助于对HUA进行分型和病因诊断，用来指导药物的选择。住院患者可留取24小时尿液检验尿酸清除率，门诊患者则可以检验随机尿尿酸和尿肌酐来进行分型。同时尿酸的测定受到包括膳食等多种因素的干扰，其参考区间的适用性需充分告知临床。[1] Zhang M，Zhu XX，Wu J，et al. Prevalence of hyperuricemia among Chinese adults：findings from two nationally representative cross- sectional surveys in 2015-16 and 2018-19[J].Front Immunol，2022，12：791983.[2] 司可，陈颖，王颜刚.难治性痛风中西医结合治疗专家共识(2023)[J]. 精准医学杂志，2023，38(6)：471-474，480.[3] Dykman D，Simon EE. Hyperuricemia and uric acid nephropathy[J]. Arch Intern Med，1987，147(7)：1341-1345.[4] Richette P，Doherty M，Pascual E，et al. 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout[J]. Ann Rheum Dis，2017，76(1)：29-42.[5] 中国民族卫生协会重症代谢疾病分会，高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组. 中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识(2023年版)[J]. 中国实用内科杂志，2023，43(6)：461-480.[6] 尹一兵，倪培华，等. 临床生物化学检验技术[M]. 北京：人民卫生出版社，2015，第一版：76-77.
编辑：刘国生 审校：刘肖
